郭剑华治疗筋伤疾病经验

郭剑华主任中医师在临床教学中反复强调“在治疗筋伤疾病中，要充分重视整体观的原则，结合辨证论治的方法，才能获得较好的临床疗效”。笔者跟师学习中，理解郭师在认识筋伤整体观有3个方面内容，即天人感应、内外统一、整体施治。现分述如下。
1天人感应
郭师曾说天人感应，既包括了人与自然之间的关系，也包含人与社会之间的关系。“天人感应”早在“易经”年代便有所记载。《易•第三十一卦泽山咸》解释：“彖日：咸，感也。柔上而刚下，二气感应以相与，⋯⋯天地感而万物化生，⋯⋯观其所感，而天地万物之情可见矣!”中医在长期实践中，已经认识到自然界是人类生命的源泉。《素问•六节藏象论》说：“天食人以五气，地食人以五味。气和而生，津液相成，神乃自生。”从这一认识出发，就能理解人与自然界存在非常密切的关系。也就是说，自然界的运动变化，直接或间接地影响人体，而人体对于这些影响，也必然相应地反映出不同的生理活动和病理变化。所以《灵枢•岁露》篇说：“人与天地相参也，与日月相应也。”郭师向来重视自然环境、气候对人体影响，并指导临床辨证施治。以慢性筋伤、风湿类关节炎、骨性关节炎的患者为例，初春少雨却难见阳光，气温偏于阴冷，容易外感风寒而旧患复燃，郭师在用药时往往加入防风、羌活、桂枝之类以祛风温经散寒。仲夏季节闷热潮湿，多易表现为困重、乏力、酸痛之症，此时郭师用药则根据病位病势，在上加入杏仁、香薷以开宣肺气，在中加入藿香、佩兰以芳香醒脾，在下加入黄柏、泽泻以泻其肾浊；盛夏炎热，常贪凉好冷躲在空调房中或对着风扇度日，容易伤风感寒，郭师常用拔罐、刮痧、艾灸等法驱除寒邪、温通经脉。秋季多雨之时而易感受寒湿之邪，郭师常在方中加人苍术、白术、茯苓之类以利水湿；秋燥时节肢体烦热，咽干鼻燥，郭师常在方中加入石膏、栀子、沙参、麦冬等清热润燥。冬令阴霾寒冷，易表现为肢体冷痛、乏力，郭师常在方中多加入附子、干姜、细辛之属以温阳通脉。
除人与自然相感外，人与社会同样有所感应。社会因素对人体健康和疾病有着深刻的影响，其中人自身的心理状态、社会行为、生活习性、道德修养等影响尤为显著。如《素问•上古天真论》载：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来，是以志闭而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿。故美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕，其民故日朴。”很多社会因素在疾病的发生发展中都有着重要的影响。如生活习惯方面，饮食不节、大饥大饱、过寒过热、偏嗜五味等，均可导致疾病的发生。当今生活节奏日趋加快、社会压力日益增大，许多慢性筋伤或骨关节炎患者不仅在身体上无法适应，同时心理上也容易出现相应症状。如椎动脉型颈椎病，部分患者除了表现为反复性体位性眩晕外，经常会有心悸、心烦、头痛、失眠等症，虽经中医治疗有效，但在情绪受影响时症状再度出现。郭师强调对于该类型患者除了针对其躯体疾病进行治疗外，应加强其心理调节，同时患者家属参加到患者心理辅导中，使之身心同治，以获得最佳治疗疗效。
2内外统一
人体内外是一个有机结合的整体。《灵枢•揣外》篇说：“远者司外揣内，近者司内揣外，是谓阴阳之极，天地之盖。”即揭示了人体内在外象之间的联系。金元医家朱丹溪据此提出“有诸内者，必形诸外”。(《丹溪心法•能合脉色可以万全》谓：“视其外应，以知其内者，当以观外乎诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者，必形诸外”。此说类似现代黑箱控制论的观点，即把人体看成一个密闭的黑箱，对于人体内的各种状况，无需打开黑箱去观察，而是凭借体外的表现来探求内部的变化。
郭师常要求我们要学会透过外在临床表现而知晓内在病变部位、性质。记得十多年前，常有患椎问盘突出症患者说郭师的眼睛就像CT一般，在没有借助于任何现代仪器检查条件下，仅通过四诊收集便准确判断出病因、病位，往往在仪器检查后能如其所言、如矢中的。现在影像学检查十分普遍，郭师常说现代检查手段并非是西医的专利，同时也应为我中医所用，这些检查手段可以看作是我们的眼睛、耳朵功能的延伸，并为“司内揣外”打下基础。再如椎间盘突出症患者通过CT或MRI检查得知存在有椎管狭窄的情况，便应考虑其是否存在间隙性跛行或鞍区麻木等症状，同时在治疗时做出相应处置，或是告知患者如何进行自我功能锻炼，以防止椎管狭窄症的出现。
此外，郭师要求我们不要只重视局部的症状，要从整体去看待疾病。例如腰源性膝痛，通常表现为膝关节疼痛为主，而腰部症状轻微或鲜见，但在查体时通常可在腰部找到阳性反应点，刺激该点时可引出膝关节疼痛症状。如果只重视局部病变而忽略了整体，势必容易出现漏诊的发生。又如个别较肥胖的患者，当其膝关节或踝关节发生损伤时，如未能及时处治，数日后往往会出现该侧髋关节或腰部疼痛现象，究其原因多因生物力线发生改变使得相邻关节过度代偿用力而出现症状。如不只看局部表现，而从其整体考虑，仅予以制动或辅以护具就可以避免这种现象的发生。
其次，郭师也告诫我们要学会判断内外的不一致性。再如腰腿疼痛的患者，影像检查时多数存在腰椎间盘突出的影像，但并非均由椎间盘病变所导致的腰腿疼痛，其中有因为慢性腰背筋膜炎、第3腰椎横突综合征所引起的腰及大腿前外侧胀痛，也有因梨状肌综合征所引起的臀部及下肢疼痛。如果只考虑影像诊断，治疗势必会发生偏差。

3整体施治
郭师强调“在筋伤疾病治疗中应考虑整体施治原则，切勿头痛医头、脚痛医脚”。俗话说“一脉不和，周身不遂”，人体各脏腑、经络、肢节、肌肤均相互联系，一旦某部位发生疾病，会出现相应脏器、经络等发生病理变化，单单从局部施治可能疗效并不十分理想，而需要从整体出发，面面俱到，方能迅速改善病情。
例1：肖某，女，58岁，2010年6月到我院诊治。常年久站、久坐工作，双膝酸软乏力。近因登山劳顿而见双膝关节前缘肿胀、胀痛，间有刺痛，行走时而打软，伴腰背酸胀乏力，腰腿后侧如绳索牵系。曾经某医院诊断为“膝关节退行性骨关节炎”，通过局部封闭、玻璃酸钠关节腔内注射、局部针灸推拿近1个月无缓解。查行走跛行，腰部微前倾，双侧腰肌较紧张，双侧第3腰椎横突压痛(++)，未引出下肢放射痛。双膝关节内外膝眼处异常饱满，髌周及胫股关节间隙内外缘压痛(++)，屈膝屈髋试验(++)，髌骨研磨试验(+)，麦氏试验(+)，浮髌试验(一)直腿抬高试验(一)。MRI提示腰椎轻度退行性改变，未见明显椎间盘突出或脱出。双膝轻度积液，内外侧半月板轻度损伤，髌韧带轻度损伤，髌骨软骨部分缺失。诊断为膝痹病(膝关节骨性关节炎)。辨证为肝肾不足，筋骨失养，兼瘀湿内阻。因曾接受局部治疗但未见明确疗效，且其腰酸膝软实为肝肾虚损之象，故当腰膝同治，早期拟以温经活血、利水通络法，待其痛缓肿消则调补肝肾、强筋壮骨。取肝俞、。肾俞、足三里、血海(交替隔日使用)，针刺补法，得气后温针灸各两壮。三焦俞、第3腰椎横突压痛点、居髂、委中、合阳，内外膝眼、鹤顶、阳陵泉、丰隆(交替隔日使用)，针刺泻法，得气后电针疏密波刺激20min。针刺后予以腰腿部舒筋手法放松肌肉，继以膝关节纵向牵拉法、关节被动运动法、腰椎斜板法。每日1次。4天后双膝疼痛明显改善，腰腿后侧牵拉感消除，行走平路时基本无疼痛，仅在上下楼时稍有刺痛。遂停止腰部针刺，改用艾盒灸脾俞、肝俞、肾俞各lOmin。下肢针刺以平补平泻法为主，仍电针轻度刺激20min。手法治疗以舒筋为主，辅以捏脊3—5遍。l0天后腰膝疼痛消除，偶感到行走时稍乏力，用艾条灸足三里善后。
按：腰膝同病者临床多见，症状表现有因膝痛及腰者，亦有腰痛连膝者，病机为肝肾亏虚、筋骨失养，或劳伤筋骨、瘀湿内阻，或感受风寒湿热外邪。腰膝同处于人体直立力线之中，任何部位的力学平衡被打破，就会累及相邻部位力线改变而发生病变，而继发性病变又会反作用于首发病变部位，单纯治疗某个部位则无法完全消除所有症状，故需腰膝同治方可收到满意疗效。
例2：程某，女，48岁。平素体弱多病，5年前曾因腰椎间盘突出症在某军医大学附院接受手术治疗，术后腰痛依旧，尤其在晨起或久坐久站后疼痛加重，曾经多次接受中西医治疗，治疗时尚可暂缓疼痛，一旦停止治疗则腰痛复发。较长时间卧位休息、行走、下蹲或久坐后突然体位改变时则腰痛如折，缓慢活动后略缓解，伴少气懒言，腰酸乏力，下肢微恶寒，心烦意乱，饮食较少，眠差，二便调。查生命体征正常，神志清楚，精神略显焦虑，形体适中，步人病区，舌淡白边有明显齿痕，舌苔白，脉弦滑细稍重按则无力。腰背部肌肉紧张如板，脊柱无侧弯，L3、4、5棘突及横突压痛(+)，未引出放射痛，L3横突压痛(++)，引出侧腹部及腹股沟轻度胀痛，L4／5棘突旁深压痛(+)，未引出下肢放射痛，屈膝屈髋试验(+)，直腿抬高试验(一)。血常规检查RBC3．01×10／L、HGB77~L、HCT0.2981／L、MCV79．3fl／L、MCH22．5pg／L、MCHC283g／L。MRI提示IA／5椎问盘突出。诊断为第3腰椎横突综合征。辨证为血虚血瘀兼肝郁。针刺肾俞、足三里，补法，得气后温针灸各1壮。三焦俞、第3腰椎横突压痛点、居髂，平补平泻，针刺得气后电针疏密波刺激20min。午后3时许用艾盒灸肝俞、脾俞、肾俞、气海、关元，每穴各lOmin。轻手法推拿，以舒筋为主，辅以L3椎定点斜扳法。内服人参养荣汤加郁金、佛手、牛蒡子。另给予心理疏导，建立其对抗疾病的信心，并嘱其适当从事腰背肌功能锻炼，不痛为度。经治40天，患者精神状态良好，腰痛消失，运动后未复发。复查血常规RBC4．09X102／L、HGB98g／L，HCT0．338L／L，MCV78．6fL，MCH23．8pg。以人参养荣丸善后，随访2月并无复发。
按：经络不通，治当疏通经络，以达“通则不痛”。腰痛病原因无非虚实二证。实证多见外伤所致气滞血瘀，虚证虽以肾虚常见，亦有筋骨劳伤、气血虚弱等，尤其久病者尚兼有肝郁之象。若单从疏通经络治疗，虽可暂缓疼痛，但内因未除，疗效实难巩固。内外兼治，在外以针灸推拿疏通经络，在内以药物补益体虚，加之情志开导则效果更好。