“‘中医综合治疗膝关节骨性关节炎’优化方案及临床路径的研究”工作报告

膝关节骨性关节炎是一种临床常见的退行性关节软骨疾病，多见于中老年人，膝关节的局部损伤及炎症、慢性劳损等原因引起膝关节软骨变性，软骨下骨板反应性骨损伤，导致膝关节出现一系列症状和体征，临床以膝关节疼痛、僵硬、活动受限为主要特征。临床上把膝关节骨性关节炎又叫退行性关节炎。膝关节是人体较大的负重关节之一，由于其结构复杂，兼运动及负重的双重作用，其稳定性和平衡状态的维持始终受到运动和劳伤的威胁。本病属于中医的“痹证”范畴。好发于长期劳作，体位不当者；易因天气变化，调摄失宜而诱发。随着社会人口老龄化的进程，膝关节骨性关节炎的发病率日渐增高，已成为危害中老年人身心健康和生活质量的主要疾病之一。

目前国内外西医治疗膝关节骨性关节炎不外乎药物治疗、关节镜清理灌洗术、人工置换术治疗等几大类，在非手术治疗中主要是药物治疗和封闭治疗。由于手术治疗对人体的创伤和昂贵的费用，以及药物治疗有较大的毒副作用，大多数患者难以接受。

中医单一治疗方案包括：针灸治疗、推拿治疗、中药内服外敷治疗、中药熏洗治疗等。单一的治疗方法存在疗效偏低、多科室排队侯诊给患者的时间和经济带来沉重负担等问题，并且对于某些膝关节骨性关节炎疗效不甚理想，存在疗程较长、疗效不稳定、易复发等不足。

为了提高中医治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效，充分发挥中医综合疗法的特色及优越性，郭剑华主任中医师从80年代末期开始着手研究膝关节骨性关节炎的治疗方案，通过20余年的长期临床观察、研究、总结，进行自主创新，将多种疗法进行筛选、有机组合而成中医综合治疗方案，本科研课题是在原有治疗方案（包括：1、五针通络镇痛法；2、推拿松粘解痉法；3、中药熏洗活血消肿法；4、功能锻炼巩固疗效法）的基础上进一步优化、组合，总结出的一套行之有效的综合治疗优化方案及临床路径——“中医综合治疗膝关节骨性关节炎优化方案及临床路径（包括：1、针刺通络止痛法；2、推拿舒筋解粘法；3、中药内服调理法；4、中药熏洗外敷活血镇痛法；5、体疗恢复功能法）。

为了更好地研究该方案的优越性和临床路径的可行性，我们于2010年5月向重庆市卫生局提交了“‘中医综合治疗膝关节骨性关节炎’优化方案及临床路径的研究”的科研立项申请，并于2010年8月30日正式立项。计划周期为2010年8月1日至2011年8月30日。本科研项目由重庆市中医骨科医院筋伤病区主任郭剑华主任中医师指导，刘渝松主治中医师主持工作。

项目启动后，在膝关节骨性关节炎的诊断疗效标准上，我们参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南（2007年版）》。

1、临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。

2、影像学检查：X线检查：膝关节骨性关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

3、实验室检查：血常规一般在正常范围，伴滑膜炎者C反应蛋白及血沉轻度升高，类风湿因子及抗“O”阴性。

4、具体诊断标准：

①近1个月内反复膝关节疼痛。

②X线片（站立或负重）是关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成。

③关节液（至少2次）清亮、粘稠，白细胞少于2000个/毫升。

④中老年患者（40岁或以上者）。

⑤晨僵小于或等于3分钟。

⑥活动时有骨擦音（感）。

综合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断为膝关节骨性关节炎。

临床观察方案如下：1、对于计划周期内的所收治患者均采用“中医综合治疗膝关节骨性关节炎优化方案”进行治疗，并记录其疗效；2、将优化方案疗效结果与刘渝松主治中医师等在《中医杂志》英文版2008年2期上所发表“四步联法治疗膝关节退行性骨关节炎256例疗效观察”一文结果（即与优化前方案结果）相对比进行统计比较。

优化前方案的疗效情况：从2000年1月至2003年1月共治疗256例膝关节骨性关节炎患者，其中痊愈：121例（47.27%）；显效：117例（45.70%）；无效：18例（7.03%）；总有效率92.97%。（数据来源《中医杂志》英文版2008年2期）。

我们于2010年8月2011年8月年共收治膝关节骨性关节炎187例，通过筛选，共有合格病例150例参与本次疗效观察。在进行疗效观察前，均对患者予以告知该次临床观察目的、该方案优越性及可能发生意外，并签订知情同意书。150例均为住院病人，男性20例（13.33%），女性130例（86.67%）；年龄最大70岁，最小40岁，平均年龄51.3±9.6岁。病程最长10年，最短18天，均数为17个月，该指标不符合正态分布，可用中位数±四分位数间距，即用（12±21）个月表示。所有病例均经膝关节CR片或膝关节MRI检查确诊。按“中医综合治疗膝关节骨性关节炎优化方案”进行治疗，其中痊愈80例（53.33%）；显效53例（35.33%）；有效10例（6.67%）；无效7例（4.67%）；总有效率95.33%。优化方案治疗膝关节骨性关节炎治疗前后积分比较，P=0.00<0.05，具有统计学意义；优化方案组与优化前方案组比较，经秩和检验，两组构成比z=-2.111,P=0.035<0.05,具有统计学意义； 经卡方检验，两组有效率的比较x2=0.915,P=0.398(双侧）>0.05,不具有统计学意义；两组愈显率的比较x2=11.596,P=0.001（双侧）<0.05，具有统计学意义。结论说明：中医综合治疗膝关节骨性关节炎优化方案具有高效性，其疗效显著高于优化前方案。

膝关节骨性关节炎（膝痹病）中医临床路径

路径说明：本路径适合于西医诊断为膝关节骨性关节炎的患者。

一、膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

1．中医诊断：第一诊断为膝痹病

2．西医诊断：第一诊断为膝关节骨性关节炎

（二）诊断依据

1．疾病诊断：参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南（2007年版）》。

2．证候诊断

⑴风寒湿阻型

⑵痰瘀内停型

⑶气血失调型

⑷湿热阻络型

⑸肝肾亏虚型

（三）治疗方案的选择

治疗方案采用郭剑华主任中医师自主创新的中医综合治疗膝关节骨性关节炎优化方案。

1．诊断明确，第一诊断为膝关节骨性关节炎（膝痹病）。

2．患者适合并接受本中医综合治疗方案进行治疗。

（四）标准治疗时间为≤30天。

（五）进入路径标准

1．第一诊断必须符合膝关节骨性关节炎（膝痹病）的患者。

2．患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3．患者年龄40-70岁，男女不限。

4．合并有心血管、脑血管和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者，肝肾功能检查异常者不可进入本路径。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集本病种不同症候的主症、次症、舌、脉等特点。注意证候的动态特点。

（七）实验室检查项目

1．X线检查（CT或MRI）；2.血常规；3.血沉；4.类风湿因子；5.抗“O”；6. C反应蛋白。

（八）治疗方法

1．针刺通络止痛法；

2．推拿舒筋解粘法；

3．中药内服调理法；

4．中药熏洗外敷活血镇痛法；

5．体疗恢复功能法。

（九）完成路径标准

患者临床症状及体征明显改善。

（十）有无变异及原因分析

1．病情加重或出现严重并发症，需要延长治疗时间，退出本路径。

2．治疗期间合并其他疾病需要其他治疗，退出本路径。

3．因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

4．未按规定治疗，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全判断者，退出本路径。

二、膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径住院表单

临床观察及数据整理统计完成后，我们向科学技术部西南信息中心查新中心申请了课题成果查新，查新结论：本项目所述“中医综合治疗膝关节骨性关节炎”优化方案的研究，采用针刺通络止痛法、推拿舒筋解粘法、中药内服调理法、中药熏洗外敷活血镇痛法、体疗恢复功能法，并与优化前方案进行疗效比较，在所检索范围及时限内，国内未见相同文献报道。

在科研审批立项后，市卫生局所拨科研经费人民币3万元，我院自筹资金人民币3万元，主要用于以下几方面：

1、科研业务费 3.0万

2、实验材料费 0.25万

3、仪器设备费 1.5万

4、协作费0元

5、劳务费0.5万

6、项目组织实施费0.5万

7、其他0.25万

通过“‘中医综合治疗膝关节骨性关节炎’优化方案及临床路径的研究”，避免了单一疗法的某些不足，提高了临床疗效，缩短了疗程；与西医治疗方案相比较，避免了患者遭受手术之苦，提高了患者生活质量，大大减少医疗费用。采用“中医综合治疗膝关节骨性关节炎优化方案”进行治疗，可以避免患者在治疗期间来回奔波于“针灸科”、“推拿科”、“理疗科”等众多科室之苦，节省了患者的就诊时间与就诊费用支出，避免医疗资源的浪费与重复。并通过临床路径的眼球寻求了一种效佳价廉、病程较短的治疗膝关节骨性关节炎的临床路径，但“中医综合治疗膝关节骨性关节炎优化方案”对于医生的要求较高，要求医生能较全面掌握中医的各种诊疗手段，方能达到良好的治疗疗效。