不寐案/营卫不和兼肝旺（郭剑华主治）

不寐案/营卫不和兼肝旺（郭剑华主治）

杨远琼、女、40岁、营业经理，重庆渝中人氏。

初诊（2011年6月20日）：因“反复失眠3年，伴颈项疼痛2天”就诊并收治入院。患者中年女性，既往体健，性情偏急。3年前无明显诱因出现失眠，通常以夜间入睡困难为主，曾请中西医诊治无数，西医曾以扩张脑血管、镇静、催眠等药物治疗，甚内服抗抑郁、抗焦虑药，接受心理咨询等；中医则以针刺、按摩、中药（以宁心安神、重镇安神、交通心肾、补益心脾处方为主）；多在治疗初期尚效，后期效罔。近1年来患者接受颈项外敷中药（具体不详），内服交通心肾、宁心安神之中药，失眠现象有所缓解，但每当停止外敷或内服中药后3-4天，失眠现象再度出现，其自觉与其颈椎有关。近两日因失眠而辗转反侧致右侧颈项、肩胛周围胀痛难忍，动则痛甚。入院诉：夜间难以入眠，久不能眠则心烦意乱，服“夜宁颗粒”勉强能睡1-2小时，醒后不能再睡，日间精神不振，思睡却无法入睡，记忆力明显减退；伴右侧颈项、肩胛周围胀痛难忍，动则痛甚，伴双目干涩，动则汗出，口微苦渴，饮食如常，二便正常，夜尿一次。查：生命体征正常。神志清楚，神倦神疲，面色尚润泽，目光少神欲闭欲睁，眉头紧锁，舌胖嫩，边有瘀齿痕，苔薄黄，脉浮缓，左关脉偏弦细。颈项皮肤粗糙而黑，C3棘突右侧旁开1.0cm深压痛（++），右侧肩胛内上角压痛（++），颈项右旋角度较左旋偏小30度左右。MRI：颈椎退变，C5/6椎间盘变性并C4/5/6椎间盘膨出。头颅MRI正常。脑血流图提示：椎-基底动脉血流速度增高。

《内经》有“卫气行于阳则寤，行于阴则寐”之说，可见睡眠与卫气正常循行息息相关。其卫强营弱，则难以入眠，因其难眠，肝无血所藏，肝气偏旺，则见心烦意乱，肝阴不足则目涩。难以睡眠，辗转反侧之间伤及颈项而见颈项疼痛。诊断：不寐，此乃营卫不和，兼有肝旺。治当调和营卫、舒肝养血、安神定志。先取坐位刺失眠穴、风池、颈百劳、肺俞，平补平泻，留针10分钟；后取卧位刺精明、涌泉，平补平泻，神门、太溪，补法，均留针50分钟；刺太冲、行间，泻法，不留针。轻手法推拿头面、颈项，以舒筋为主，辅以坐位旋提法。嘱：逐步停止其内服中药。

二诊（2011年6月22日）：诉颈项疼痛较前好转，昨夜睡眠较好，能进入较深层睡眠，夜间虽有惊醒一次，但数分钟后可再度入睡。查：一般情况可，精神状态较前好转，面色润红，颈项部肌肉放松，压痛减轻。继续按前法治疗。

三诊（2011年6月23日）：前法基础上加桂枝加龙骨牡蛎汤合逍遥散。

处方：桂枝9g、白芍15g、柴胡12g、当归9g、茯神12g、白术12g、薄荷3g、龙骨30g、牡蛎30g、浮小麦50g。自加生姜3片（约9g）、去核大枣4枚。7剂，水煎服。

另对患者进行心理疏导，并指导患者作自我按摩以改善睡眠质量。

四诊（2011年7月1日）：患者通过一个疗程治疗后，其失眠现象明显改善，无需再用其它药物亦可正常睡眠。颈项疼痛感基本消失。仅自觉情绪不稳定时容易诱发夜间睡眠不安稳情况。思则气结，气结则心神不宁，睡眠不佳。续前针推治疗。续桂枝加龙骨牡蛎汤加柴胡、佛手、当归、浮小麦，5剂，日一剂。

五诊（2011年7月11日）：诉夜卧安宁，颈项疼痛基本消失，平素针灸时亦可小睡一刻。遂停针灸、推拿治疗。续前方去佛手、浮小麦，7剂，日一剂。

六诊（2011年8月10日）：诉停止针灸后偶感入睡困难，但能够安睡至天明，要求再接受针灸治疗一个疗程。按前针刺法再次治疗10日，每次针刺时均鼾声微做，遂停止治疗。

按：不寐者，古今所得者众。多因心肾不交、心虚胆怯、肝血不足、肾阴亏虚、胆热内熫所致，尚有肝郁、食滞等因。该例病程日久，通过沟通心肾、补肝养肾、调补心脾等诸多方法均初初见效而后效罔，证明上述方法均能在一定程度上缓解失眠症状，但若方不对证，势难持久有效。后经针对颈项外敷中药尚获疗效，但敷药日久皮肤受损，伤及其情，再度致病情反复。经云“卫气不得于入阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣”。故除上述之因外，尚有营卫不和亦是失眠之因。对此，当以调和营卫、使卫气循于常道，方能改善其睡眠，佐以舒肝养血之法，其情绪方才稳定，疗效才能巩固。

针刺颈项周围穴位能疏通颈部气血，缓解颈项之疼痛。《灵枢•卫气行》说：“卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏。是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头，……其至于足也，入足心，出内踝下，行阴分，复合于目，故为一周”。提示卫气出于目而入于足，故选精明以令卫气能出，涌泉以卫气能入，出入有道，卫气可循常道乃行。配合补神门、太溪以交通心肾、安神定志；泻太冲、行间以舒肝解郁。六穴共用则达调和营卫、安神定志、舒肝解郁之效。推拿能缓解颈项疼痛之症，同时可改善脑部血供，起到安神定志作用。

《金匮要略》中桂枝加龙骨牡蛎汤，原方治阴阳失调，以桂枝汤调和营卫，龙骨牡蛎平肝潜阳；逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，原方主治肝郁血虚之症。二方合用恰中该例病机，全方具有调整全身脏腑阴阳气血之功，且无毒副作用和成瘾性，因而在三诊运用之，以达调和营卫、舒肝养血之效，配以浮小麦养心除烦，以达到安神定志之功。