大偻案（强直性脊柱炎）

大偻案（强直性脊柱炎）

王某，男，58岁，会计师。

初诊：2009年5月19日，主诉：项背腰骶疼痛、功能受限3年。既往体健硕，3年前因坐跌伤致腰背部疼痛，动则加重，曾到某院检查诊断为“T12、L1椎轻度压缩性骨折”，要求患者卧床休养。然其勤于工作而未卧床休养，仅靠外敷膏药以缓解症状，但腰背疼痛未减反重，伴进行性项背腰骶活动功能受限。曾到多家医院中西医诊治未果，平素仅靠内服消炎止痛药缓解疼痛。1年前曾到我院就诊，经行CR检查见颈、胸、腰椎、骶髂关节广泛性骨质增生，C5/6/7、T11/12/L1/2/3/4椎体呈竹节样改变，H-B27检查（-），考虑为“强直性脊柱炎”，通过针灸、推拿治疗2月后疼痛有所缓解，因工作繁忙停止治疗，此后项背、腰骶疼痛、功能受限仍明显，尤其在长时间保持单一体位后疼痛加重，每改变任何体位均需花近10余分钟左右，不能平卧、端坐，平时在私人门诊处接受按摩治疗可暂时缓解疼痛。就诊时项背腰骶明显胀痛，腰背段在体位改变时有明显痉挛性掣痛，活动片刻后疼痛略有减轻，疼痛处略感畏寒，项背腰骶屈伸旋转活动困难，伴全身微汗出，口不渴，纳差，眠时翻身易痛醒，需在家人帮助下勉强翻身，大便溏，夜尿频多。查：神志清楚，精神倦怠乏力，面色晦滞，额颜黧黑，形体佝偻，大腹便便，四肢肌肉相对瘦削，行走缓慢，舌青紫多津，质胖嫩，边有明显齿痕，苔白厚腻，脉沉濡，关脉略弦。项背腰骶广泛压痛（+），C5/6/7，T1/T2，T11/12/L1/2棘突及棘间隙压痛（+++），颈项活动度0°，腰部活动度屈曲10°，背伸0°，压顶试验（+），屈膝屈髋试验（+），“4字”试验（+），直腿抬高试验（-）。CR：颈、胸、腰椎、骶髂关节广泛性骨质增生，C5/6/7、T11/12/L1/2/3/4椎体呈竹节样改变。因不能平卧无法完成MRI或CT检查。西医诊断：强直性脊柱炎，中医诊断：大偻（脾肾两虚、痰瘀内阻督脉）。辨治：患者曾有腰背部外伤史，筋骨损伤，瘀血内积而见疼痛；时未遵医嘱休息以致劳伤肾气，督脉“贯脊属肾”，肾虚日久则督脉失养。督肾不足，外邪（尤以寒邪为主）内侵，督脉总督一身之阳，受邪则阳气不得开阖失于布化，寒邪深侵，肾受邪则骨失淖泽，并不能养肝，肝失养则血虚，筋亦失于柔养。筋骨失养，督肾两虚，脊背腰骶之阳气失于布化，阴血失于荣养，寒凝血滞则见脊背腰骶疼痛；阴血不荣渐致筋骨僵硬挛急、活动不利。肾虚则神疲乏力，夜尿频多。肾虚日久及脾，脾虚则水湿内聚成痰，痰为阴邪，流窜经络，与瘀血相互交织，加重督脉病变。脾主肌、主大腹，脾虚则水湿不化，内聚腹部而见大腹便便，无以散精四肢则见四肢瘦削；脾虚运化不利则纳差。痰瘀为阴邪，故在夜间疼痛加重而影响睡眠。舌脉合参，本例属本虚标急之病。因其疼痛较甚，先治其标，继图其本。

针灸：1、双颈百劳、肺俞、督俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞，平补平泻，得气后得气后电针疏密波刺激20分钟，泻委中出血，不留针；2、（C6、7、T11、12、L1、2）夹脊穴，得气后电针疏密波刺激20分钟；足三里、阳陵泉，捻转补法，得气后温针灸1壮。两组穴位交替使用，隔两日一次。

推拿：先采用滚、揉法放松腰背部肌肉，次以单手食、中二指从胸椎向骶椎方向点按两侧夹脊穴，反复做5~7遍；或以左、右手拇指相叠。从大椎至骶椎，按压一侧华佗夹脊穴5~7遍，两侧交替进行。再以分推法用两手大鱼际按压在脊柱两侧夹脊穴上，从上向下分推两侧竖脊肌，直到骶椎两旁，反复操作5~7遍，再将双手呈扇形向两侧背肋间、腰臀间分推，反复做5~7遍。最后用空掌从上向下轻轻叩击督脉1~3遍以结束手法。隔两日一次。

疗程：针灸推拿10次为一个疗程。疗程间隔1周，再行下一疗程。

嘱：饮食避免高脂肥腻之品，每日应适当逐渐增加四肢活动量。

二诊：2009年6月20日。患者诉腰背疼痛较前有所缓解，但体位改变时仍有痉挛性疼痛感，持续时间较前明显缩短，颈项活动略有改善，能左右轻度旋转约10°，饮食略有改善，睡眠时仍只能采用侧卧位。继续前方案治疗。嘱：可适当做在床上的腰背肌功能活动，如拱桥式、屈髋屈膝式、左右翻身式。

三诊：2009年7月30日。患者诉腰背疼痛明显缓解，体位改变时未再发生痉挛性疼痛，压痛程度明显减轻；腰背活动有所改善，体位改变时动作较灵活，腰部前屈约45-60°，后伸10°，颈项前屈20°，后伸5-10°。舌淡胖多津，舌下络脉少许瘀点，苔厚偏黄，脉轻取较前有力，仍濡。考虑痰瘀之邪渐消，督脉渐通畅，拟以补脾肾、化痰瘀。除针灸推拿外配合内服脊舒丸。

针灸：1、平补平泻颈百劳、大杼、肺俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞，得气后电针疏密波刺激20分钟，补后溪、列缺，捻转补泻，留针10分钟；2、督脉灸法，从大椎起沿督脉用4孔灸盒灸至阳关，温度以患者感到微微发烫为宜，当灸至督脉沿线皮肤红晕则停止施灸。上述针灸方法交替使用，隔两日一次。

推拿方法同前，并配合采用牵引旋转法活动颈项、腰椎斜扳法活动腰背、下肢屈牵法活动腰骶。