痉挛性斜颈案

患友：黄某、女、23岁、茶楼老板。

初诊时间：2009年7月9日。主诉：头项左旋位弹性固定1月余。患者在同年3月因“痉挛性斜颈”在我科住院治疗，通过中医综合治疗后症状消失而出院。出院后患者因连续熬夜加班，1月前再次出现头颈左旋位弹性固定，无颈项疼痛，通过门诊针推治疗1周后未见缓解，故于今日再次到我科住院治疗。现在症：头项处于左旋位弹性固定，睡眠及晨起时症状消失，运动数分钟后即出现症状，右侧胸锁乳突肌部位明显紧张不适，能主动旋转颈项，但停止运动后再度固定在左旋位，伴间断性头晕、心烦、口渴、微口苦，不思饮食，睡眠好，二便正常。查：精神佳，面色红润，形体适中，步入病房，舌淡，苔薄黄，脉弦。头面处于左旋45°弹性固定位，右侧胸锁乳突肌明显紧张肥大，时而有细微振动现象，未引出明显压痛及放射痛，颈项被动左右旋转功能基本正常，左旋45°，右旋45°。MRI：颈椎曲度变直。

辨治：患者曾有斜颈病史，经治愈后未能注意休息，长时间熬夜工作，致肝血不足，筋失血柔，肝风内盛，扰动少阳经脉，则见颈项肌肉瘛疭歪斜，肝木旺则火旺，故见心烦不畅；木旺则土虚，故脾胃功能减退。脉弦主风主动。诊断：痉挛性斜颈（血虚风动，寒凝经脉）。治以养血舒肝、柔筋缓急、温经通络。治疗采用中医综合治疗方案进行。

针刺完骨、天牖、风池，平补平泻，得气后留针20分钟；泻中渚、太冲，得气不留针；补太溪，得气后留针20分钟。推拿以疏筋柔筋手法（按揉颈项、滚推颈项肩背肌肉）为主，辅以卧位人工牵引手法，维持5分钟。每日一次。

卧位枕颌位牵引半小时，上、下午各一次。嘱：避免熬夜、饮酒、疲劳。

二诊：2009年07月15日。痉挛性斜颈属于难治之症。经过养血柔筋、温经散寒法而效果不显，考虑颈项后、侧部有四条经络所过，为后正中督脉，旁纳太阳之脉，在旁为手足少阳之脉，而足太阳为寒水之经，易受寒邪所伤，太阳经输不利也会导致颈项不利，寒邪伤及督脉，影响督脉流行也可引起颈项不利，从而加重少阳枢机不利之证。针完骨、天牖、风池、天柱、百会、大椎、中渚、后溪、列缺、光明、申脉；下午用灸盒灸颈项后侧20分钟。手法治疗以放松痉挛为主；卧位牵引，以患者自觉舒适为度；配合用牵正散加桂枝、羌活、葛根、柴胡、白芍、炙甘草，5剂。嘱：近期卧床休息，起床时佩戴颈托。

三诊：2009年07月20日诉自觉右侧胸锁乳突肌较前放松，但颈项后侧（C5/6）部位酸强不适，余同前。但不愿再服中药。续前治疗，停服中药。

四诊：2009年07月27日。诉虽仍有颈项左旋位弹性固定现象，但弹性固定时间较前减少，右侧斜方肌紧张度较前明显放松，主动颈项活动较前灵活，C5/6棘突右侧轻度酸强不适，查：一般情况可，右侧斜方肌紧张程度较前减轻，C5/6棘突右侧旁开1.0cm轻度压痛，头颈左旋现象较前好转。续前针推治疗；午后温灸后项20分钟及牵引1小时。

五诊：2009年07月31日。诉由于前日通宵熬夜、饮酒致使右侧项肌及胸锁乳突肌再度紧张，查体：头面处于左旋45°弹性固定位，右侧胸锁乳突肌明显紧张，未引出明显压痛及放射痛，颈项被动左右旋转功能基本正常，左旋45°，右旋45°。前后两次加重均为熬夜所致，入夜后本应阳气内潜、营阴外护，但患者通宵熬夜，伤阳耗精，筋失阳气、阴精濡养则再度痉挛。拟定治法温阳通络、养血柔筋。除近端取穴外，配以复溜、阳陵泉、阴陵泉，施以补法；温灸局部、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞。颈项采用轻快柔和手法放松肌肉，右侧颈项以弹拨法及弹筋法缓解右侧胸锁乳突肌痉挛，以卧位牵引法结束手法。嘱：养成良好的生活起居习惯，避免熬夜、饮酒及久坐伏案。

六诊：2009年08月14日。诉头颈左侧旋转弹性固定时间较前此复发时明显缩短，每日仅在感到疲劳时出现3-4次，每次维持2-3分钟，偶感到左侧项部酸胀不适，颈项运动较自如。鉴于患者症状明显改善，可出院后继续门诊治疗。仍以针刺、温灸、手法治疗为主，隔日一次。

七诊：2009年8月30日。诉颈项弹性固定现象消失，颈项活动正常。停止治疗。嘱：养成良好的生活起居习惯，适当加强颈项、上肢功能锻炼。

随访：2010年6月30日。症状未再复发。

按：痉挛性斜颈是一种以颈肌扭转或阵挛性倾斜为特征的锥体外系器质性疾患。本病发病率约为 15/30万，多见于成年人，平均发病年龄 30-40岁，男女比例大致相等。起病缓慢，病情逐渐加重，很少会自行消退或缓解，并且容易复发。临床表现为起病缓慢，头部不随意的向一侧旋转，颈部则向另一侧屈曲。晨起轻，运动、情感变化或感官受到刺激后加重，入睡停止，患肌肥大疼痛，神经科查体多呈阴性，可因情绪激动而加重。至今病因不明，现代医学尚无特效疗法，药物和手术疗效均不确切。

中医古籍虽对该病无明确记载，但从其症状分析仍以筋失柔养而挛缩，虚风内动而振颤为主，而肝主筋，仍考虑为血虚筋挛为其病机。从经络走行分析，手、足三阳正经及任督二脉、阴阳维、跷脉均通过颈项，足少阴、厥阴支脉也通过颈项，总之颈部应有12条经脉所过，但与颈项活动功能有关的主要还是督脉、少阳及太阳经脉。该患者曾有过痉挛性斜颈病史，加之长期熬夜劳神，暗耗阴血，筋肉容易失于濡养，夜间感寒，寒邪影响了督脉、少阳及太阳经脉的流行，则出现痉挛性斜颈的复发。首诊之时只抓住了血虚筋挛、寒阻少阳的病机，忽视了太阳经与督脉的寒凝、阳气不温的病机，所以疗效不明。二诊起认识到督脉为“阳经之海”，足太阳经为全身阳气隆盛之所，故而通过针刺百会、大椎、后溪以通督脉，天柱、、申脉以通足太阳经，完骨、光明以通足少阳经，天牖、中渚以通手少阳经；配合“颈项循列缺”以疏利颈部肌肉，达到使四经通畅的目的。疏筋柔筋轻推拿手法治疗可以放松肌肉、促进局部血循目的。采用中药目的在于以牵正散祛风，《成方便读》载“全蝎色青善走者，独入肝经，风气通于肝，为搜风之主药；白附之辛散，能治头面之风；僵蚕之清虚，能解络中之风；三者皆治风之专药，用酒调服，以行其经。”现因药少无法制散剂，而改用煎服。配合桂枝通脉、葛根善解项背紧张、羌活祛太阳寒邪、柴胡散少阳之邪，芍甘酸甘化阴、缓急止痛。但患者不喜药味之苦，故只用了三副，但也起到了祛风散寒、缓急止痛的作用，患者症状开始改善。从三诊起因嫌阳气补充太慢，无法达到《内经》中所说“阳气者，精则养神，柔则养筋”的目的，遂增加颈项部直接温灸以温阳通脉、通络缓急。