慢性髋关节滑膜炎案

患友：吕某、男、47岁、行政办公人员，四川南充人氏。

首诊（2011年7月19日）：因“左髋慢性疼痛、活动稍受限半年”就诊。患者中年男性，既往多坐少动。半年前因左髋关节急性疼痛、运动受限到我科就诊，经MRI确诊为"左髋关节急性滑膜炎"，通过中医综合治疗15天后左髋关节疼痛明显缓解，运动基本正常而主动出院。出院后仍在较长时间行走及久坐后体位改变时出现左髋关节酸胀不适，曾到成都八一骨科医院就诊，经CT检查同时考虑"腰椎间盘突出症"，接受外贴膏药治疗时疼痛缓解，停止治疗时疼痛反复，迁延未能痊愈。证见行走约10分钟或坐位活动半小时后体位改变时出现左髋关节酸软胀痛，活动不利，伴腰骶酸胀乏力，左臀部酸胀不适，动痛静止，饮食如常，睡眠较差，二便可，舌淡红苔白滑，脉涩，尺部较弱。查：生命体征正常，神志清楚，精神好，面色润红，形体适中，微跛步入病区，腰骶部肌肉较紧张，L4/5/S1棘突左侧旁开1.5cm压痛（+），未引出左下肢放射痛；左股骨大转子上1.0、左腹股沟中点压痛（+），未引出放射痛，左下肢纵向叩击痛（-），双侧屈膝屈髋试验（-），左侧"4字"试验（+），直腿抬高试验（-）>90度。辨证分析：其既往因患髋痹出现左髋疼痛、运动受限，虽经治疗好转但未能痊愈。久病不已，则瘀血内生，气血流行不利。髋、腰同处在力线之上，髋痛日久，累及腰部负担过重，劳则伤其肾气，腰为肾之府，肾虚则腰痛易显，且以酸软胀痛为主要特征。脉涩主气血不利，尺弱为肾虚之象。中医诊断：髋痹病（肾虚血瘀），西医诊断：左髋慢性滑膜炎。拟以补肾活血法治之。艾盒灸肾俞30分钟；平补平泻居髎、髀关、环跳、急脉，得气后，电针密波刺激20分钟。推拿腰髋下肢，以舒筋手法为主，辅以髋关节运动手法。

二诊（2011年7月20日）：复查MRI提示：L5/S1椎间盘突出；左髋关节少量积液。可以确诊为"左髋关节慢性滑膜炎"。该例因髋痛及腰，虽在影像学上可见腰椎间盘突出影像，但其腰部并未引出明确放射痛，且直腿抬高试验为阴性，故不考虑本次髋痛属于腰椎间盘突出症所致。继续上方案治疗。嘱：避免长时间、长距离行走，避免受凉。可适当参加腰骶部、髋部及下肢功能锻炼。

三诊（2011年8月3日）：患者诉左髋关节疼痛症状明显消除，仅在较长时间站立后突然改变体位时可有瞬间胀痛现象，继续运动后疼痛可立即消失。查体卧位未引出任何压痛及放射痛，屈膝屈髋试验（-），仅在屈髋30度时在股骨大转子上1cm处引出深压痛。从患者左髋启动瞬间痛应考虑炎症后期局部软组织增生、粘连所致，给予该痛点针刀松解治疗一次。嘱其适当加强功能锻炼，可进一步改善髋关节功能。

四诊（2011年8月5日）：诉活动髋部瞬间髋部已无痛感，运动正常，痊愈出院。

按：慢性髋关节滑膜炎多由急性髋关节滑膜炎失治、治疗不彻底或慢性劳损所致。是例正是因治疗不彻底而迁延未愈。该病临床少见，因腰部疾患可引起髋关节周围疼痛，多误诊为“腰椎间盘突出症”、“第三腰椎横突综合征”等腰部疾病；亦因髋部疼痛时间较长容易误诊为“股骨头缺血性坏死”，均可从其体征及MRI进行鉴别诊断。

“久病多虚、久病多瘀”，故该病当从“肾虚血瘀”角度进行辨证施治。《扁鵲心书》：“肾俞二穴，凡一切大病，于此灸二三百壯。盖肾为一身之根蒂，先天之真源，本牢則不死。”故灸肾俞以温肾壮元、强筋壮骨。刺局部腧穴可活血通络、疏经解痉。按摩腰、髋、下肢能改善局部血液循环，滑利关节，使关节活动得到恢复。通过近10余日治疗后其症状消失大半，唯运动初期仍有痛处，郭师曾说“对于痛点明确且长期不能消散者，必为瘀结，即局部组织粘连。常规毫针因体细力弱无法消散瘀结，推拿之法仅能通过加大运动范围撕裂粘连，然对于活动度正常的粘连组织无法缓解。此时可借助针刀体粗刃宽之效直捣粘连部位，进行松解治疗。”故采用针刀松解，随其瘀结（粘连）消散，而症状亦就消失。在通过主动功能锻炼，使其肌肉更加有力、丰满，关节稳定性进一步增强，故病证得以痊愈。