梅核气案（咽部神经官能症）

患友：胡某，女，43岁，家庭妇女。

初诊：2010年4月9日。主诉：咽部异样感5年，加重1年。初因情志不遂而出现咽部不适，时而喉中如有发丝，时常清嗓子后可以缓解，高兴时咽部清爽无恙，烦恼时略有加重，不影响正常发音、饮食，因病情轻微未曾医治。1年前因子宫肌瘤做子宫全切术后，情绪一再低落，以至咽部异样感明显加重，如物鲠喉，吞之不下，吐之不出，清嗓子后往往只能咳出少许稠厚粘液，曾到西医院诊治，诊断为“慢性咽喉炎”，内服消炎药及金嗓子喉宝、西瓜霜润喉片等略有缓解，停止服药后再度加重。后到多家中医院诊治，拟以养阴生津、疏肝理气、化痰通络方治疗，初有效，久服则效罔，病情反增无减，此番因患颈椎病到我科住院，诊治期间总不停清嗓，间有干呕，影响其颈椎病治疗，故而顺道治之。现症：咽部异样感明显加重，如物鲠喉，吞之不下，吐之不出，清嗓子后仅能咔出星许稠厚粘液，咽干微痛，不欲饮水，饮食如常，眠差，二便调。查：情绪焦虑，面色略显晦滞，咽中较多血络，咽后壁少量滤泡增生，颈项微强，C5、6棘突旁压痛，未引出放射痛，颈项活动不利，舌黯红，舌下络脉少量瘀点，苔黄微腻，脉弦涩而细。诊断：梅核气。辨证：痰瘀阻络，兼肝气不舒。

针灸：刺廉泉、天突平补平泻，留针20分钟，间行针2-3次以维持针感以治疗梅核气。C5、6夹脊穴、泻法，得气后加电针疏密波刺激20分钟；平补平泻列缺，留针20分钟以治疗颈椎病。

推拿：以按、揉、滚推等舒筋手法放松颈项肌肉后，针对C5、6椎行定点旋转扳法改善该处压痛。

疗程：每日一次，10次一疗程。

二诊：2010年4月20日。诉咽肿异样感明显改善，仅在晨起及夜间仍有不适感，咽干缓解，颈项舒适，活动正常。查：情绪好转，咽中仍有少许血络，咽后壁少量滤泡增生，颈项肌肉放松，压痛明显减轻，颈项活动度正常。继续前法治疗一疗程。

三诊：2010年5月4日。诉劳动节放假时未做针灸治疗，虽颈椎病明显缓解，但咽部异样感依旧，夜间难以正常入睡。查体同前。遂停止咽喉部针刺，改用半夏厚朴汤加味送服四甲通络散，七剂。

处方：半夏厚朴汤加味：厚朴9g、法夏12g、茯苓20g、紫苏梗15g、细生地15g、桔梗6g、生甘草3g、生龙牡各20g（先煎半小时）。水煎二次取汁600ml，每服200ml。

四甲通络散：牡蛎30g、鳖甲30g、龟板30g、甲珠20g、全虫粉15g。上药用家用打粉机打为混合细末，每服6g（约一小勺），用上方吞服。

四诊：2010年5月12日。诉咽部异样感明显消除，无需清嗓子，咽喉无干燥感，情绪良好，夜间睡眠好。查：咽中未见血络，咽后壁仍少量增生，舌淡红，苔薄黄，脉平略细。因颈椎病痊愈而出院。继续服四甲通络散，原量未动。用麦冬（切）泡水吞服。嘱：调情绪，避免过食辛辣，适当加强锻炼。

随访：2010年6月12日。诉服完7剂后咽中异样感消失，咽喉舒适无恙。自行按原方加工备用，偶尔夜间咽部不适时服用该药则次日症状消除。

按：梅核气是指如梅核塞于咽喉，咯之不出，咽之不下，时发时止的咽喉异常感觉，但不影响进食为特征的咽喉疾病。相当于西医的咽部神经官能症，或称咽癔症、癔球。该病多发于壮年人，以女性居多。“梅核气”一名首见于宋代《南阳活人书》，有关病证记载最早见于《灵枢•邪气脏腑病形篇》“心脉大甚为喉营”，即言喉间有物。《金匮要略》描述了妇人“咽中如有炙脔”的症状及治疗。该病需与虚火喉痹，咽喉及食道肿物相鉴别。虚火喉痹觉有异物刺痛感，并觉咽喉干燥，常有发出“吭喀”声音的动作，症状与情志变化关系不大；检查时可见咽喉粘膜呈微暗红色，喉底有大量淋巴滤泡增生。咽喉及食道肿瘤，吞咽困难，有碍饮食，肉眼检查或X光钡剂透视可发现肿瘤。通常中医辨证为肝郁气滞型和脾虚痰聚型，按疏肝理气解郁、健脾理气化痰法治之。

而本例初因肝郁气滞，致肝经不利，出现咽部异样感，日久不愈，则久病入络，咽中瘀血内生，则咽中可见较多血络，瘀血阻络，咽中津液不散聚而成痰，则见少量淋巴滤泡增生，但少于虚火喉痹的淋巴滤泡增生现象；痰瘀互结，日久伤阴，故见咽喉干燥。其病机则由初期的肝郁气滞转变为瘀痰阻喉、肝郁阴伤，故而仅以“养阴生津、疏肝理气、化痰通络”方法治疗效果不甚理想。一二诊时针刺廉泉、天突以活血通络、顺气消痰，对其症状也能控制，但停止治疗后症状反复则说明仅以针刺无法完全消除该例的病理基础“瘀血”。《金匮•妇人杂病脉证并治第22》载有：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”故用之行气散结，降逆化痰，加桔梗利咽，生地滋阴活血以改善咽喉干燥现象。四甲通络散是郭师家传方剂，方中牡蛎味咸、性微寒，能消痰化痞；鳖甲味咸，性寒，能滋阴潜阳，软坚散结；龟板味咸甘，性平，能滋阴潜阳，合鳖甲同用能增加软坚之效；甲珠味咸，性微寒，张锡纯《医学衷中参西录》云：“穿山甲味淡性平，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，血凝血聚为病，皆能开之”，在此用以活血通络；全虫粉能活血通络、走窜经络，与甲珠合用则增强其活血功效。诸药合用则消除咽中瘀痰、滋阴平肝以标本同治，因其多为动物被甲，入煎剂不能良好析出有效成分，故用散剂吞服。