不寐案

不寐案（失眠）

李某某，男，56岁，公务员。

初诊（2010年4月12日）患者因“颈项强痛伴左肩胛及左上肢后外侧胀痛半年，复发加重10天”于2010年3月11日入住我科。患者在住院期间每因劳累后出现入睡困难，多梦易醒，醒后难眠，睡时多则3～4小时，少则终夜不眠，经追问病史患者出现上述情况已近1年，曾自行口服安定片、枣仁安神胶囊等药物而未见效果。近1月来，患者又因颈及上肢疼痛较重，加之工作原因过于劳累而致上述症状加重，每夜入睡困难，即使入睡也易醒，醒后难眠，并伴见心悸怔忡、头晕乏力、神疲健忘、手足心热、口干少津、舌红少苔、脉细数。郭老师2010年4月12日查房时根据患者临床症状、体征及舌象脉象，指出本证中医应辨病为“不寐”，辩证为“阴亏血少、虚火内扰”；西医诊断为：失眠。治疗予以天王补心丹加减，以滋阴清热、养血安神。药用：生地15克、玄参15克、天冬12克、麦冬12克、柏子仁15克、酸枣仁15克、当归15克、丹参15克、五味子15克、远志12克、茯神30克、夜交藤20克、珍珠母30克、合欢皮15克、桔梗10g。水煎取汁分早中晚三次服，日一剂。

二诊（2010年4月17日）患者诉服用上方5剂后睡眠改善，每夜入睡约4～5小时，心悸怔忡、头晕乏力、神疲健忘等症状较前明显缓解；但仍感入睡困难、心烦多梦、口干、大便干燥，舌红苔薄、脉细略数。在上方基础上重用酸枣仁30g、麦冬20g，水煎取汁分早中晚三次服，日一剂。

三诊（2010年4月22日）患者诉以上诸症大减，每夜入睡6～7小时，偶有心烦、口干症状，舌淡红，苔白，脉细。继续服用上方5剂，水煎取汁分早中晚三次服，日一剂。

四诊（2010年4月27日）患者诉每夜入睡7小时以上，睡后不易醒，且醒后疲惫尽去，精神悦愉，舌淡红，苔薄白，脉缓。出院随访半年至今未复发。

按：失眠属于中医学的“不寐”范畴，主要是因心神失养或不安引起，以经常不能获得正常睡眠为特征的病证，主要表现为睡眠时间、深度不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐，多病程较长，常伴见神疲乏力，头晕头痛，心悸健忘及心神不宁，如疲劳、心境紊乱、社交不适、工作生活能力降低等。其病因与心肝脾肾阴虚及阴血不足有关，其病位在心，主要病机为心肝脾肾阴阳失调、气血失和、心神失养。本患者主要是由颈及上肢疼痛较重，加之工作原因过于劳累而致心肾两虚、阴虚血少、虚火内扰、心神失养，导致阳盛阴衰，阴阳失交所致不寐。《古今名医方论》曰：“心者主火，而所以主者神也。神衰则火为患，故补心者必清其火而神始安。”故用天王补心丹加减以滋阴清热、养血安神。

天王补心丹出自明朝末期洪基的《摄生秘剖》，方中以生地为君，取其下入足少阴以滋水，主水盛可以伏火，况地黄为血分要药，能入手少阴，能滋阴养血、补肾养心，以清热安神；臣以玄参滋阴润燥降火，以制虚火上炎，使虚火伏而神自安；天冬、麦冬甘寒滋阴以清虚火；酸枣仁、柏子仁养心安神、益智益脾；当归补血润燥安神；五味子益气敛阴生津、宁心安神，助补气滋阴，补心气之耗散；茯神、远志既养心安神，又交通心肾；佐以丹参益气清心、补血活血，使补而不滞，清郁热而除心烦；夜交藤、珍珠母、合欢皮以养心安神以治其标；桔梗为使药，载药上行，引入心经，又不使诸药速下。诸药合用，共奏滋阴清热、养心安神，标本兼治之功；滋补阴血以养心神，降痰火以宁心神，使心神有所养而无所忧，则诸症自安。郭老师认为天王补心丹加减是治疗阴虚血少、虚火内扰型失眠的有效方剂，但在临床中应根据阴阳消长规律，从脏腑虚实辨证论治出发进行调治，同时还应嘱咐患者注意精神调摄，加强身体锻炼，以巩固疗效。