痛风案（急性痛风性关节炎）

痛风案（急性痛风性关节炎）

夏某某，男性，42岁，经商。

初诊（2010年1月29日）患者因“右踝关节红肿热痛2天”前来我科就诊。患者平素生活中喜好饮酒、吸烟，既往无"痛风"病史，也无右踝关节外伤史及毒物接触史。2天前因饮啤酒（约3瓶）后出现右踝关节肿胀、疼痛，并逐渐感觉局部红肿热痛，局部皮肤触之温度较高，痛不可及，右足落地站立行走困难。来我院就诊并作血尿酸检查：590ummol/L；血常规：白细胞10.0×109/L、中性粒细胞占94%。患者就诊时右踝关节红肿热痛明显，尤以外踝为甚，局部皮肤触之温度较高，痛不可及，右足落地站立行走困难，影响睡眠，饮食及大便可，口渴喜饮，小便黄。查体：一般情况可，神志清楚，右外踝关节局部红肿明显，触之局部灼热，局部压痛明显，右踝关节活动受限，舌红苔白腻中间微黄，脉滑。中医诊断：痛风（湿热蕴结，痹阻经脉证）；西医诊断：急性痛风性关节炎。

治疗给予郭老师经验方痛风舒汤加减内服，以清热利湿、活血止痛。药用：黄柏15g、苍术12g、威灵仙12g、银花15g、土茯苓20g、泽泻20g、丹参15g、赤芍12g、防己15g、海风藤15g、川牛膝15g、狗脊15克。煎服方法：上药用冷水500ml浸泡20分钟后，先用武火，待沸腾后即用文火煎熬30分钟，取汁200ml，再用冷水400ml按上法煎熬取汁200ml，两煎混合为400ml，温服，日两次，每次200ml。同时配合四黄定痛散外敷（即本院岐黄散加黄连膏），方剂组成：黄连、黄柏、黄芩、栀子、山慈菇、芙蓉花叶、乳香、没药、生南星、独活、细辛、蒲公英（比例按1.5：1.5：1.5：1.5：1：1：0.5：0.5：0.3：1：0.5：1），上药共研为细末，混合均匀备用。使用时按病变区域大小取适量散剂，放入调药碗总加麻油调匀，敷贴患处，并用绷带固定，每日换药一次。嘱患者注意饮食，宜多饮水，忌食海鲜、豆制品、啤酒、动物内脏及辛辣食品等。

二诊（2010年2月3日）患者经以上治疗6天后右踝红肿热痛基本消失，行走活动恢复正常，作血常规复查为正常，血沉检查为正常，尿酸复查425.7umol/L，其值叫正常值约高0.7umol/L。嘱患者注意饮食，宜多饮水，忌食海鲜、豆制品、啤酒、动物内脏及辛辣食品等。随访三月未复发。

按: 痛风是一种古老的疾病，也是近年来的一种多发病，与人们生活水平的提高密切相关。它是一种嘌呤代谢障碍，尿酸排泄减少，导致血尿酸增高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其它组织中引起的反复发作的炎症性疾病，急性发作期主要症状为关节红、肿、热、痛，最易受累的部位是跖趾关节。现代医学主要应用秋水仙碱、别嘌呤醇、非甾体类抗炎药、激素等药物治疗，虽可较快控制急性症状，但其副作用大。应用秋水仙碱容易发生中毒且不良反应多，如恶心、呕吐、腹泻、骨髓抑制、肝细胞坏死及神经系统毒性、精子减少、脱发及伸舌样白痴等，使得临床应用十分谨慎，且剂量不易掌握。应用非甾体类抗炎药物同样存在较明显胃肠道反应等副作用，不适合长期服用。

祖国医学中亦有“痛风”之病名，如朱丹溪《格致余论》就曾列痛风专篇，还相当于祖国医学“痛痹”、“历节”、“脚气”等症。其病因病机历代各家都有论述。朱丹溪《格致余论》载：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地…… 寒凉外搏，热血得寒汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也”。与今之痛风性关节炎甚相符合，属于中医“热痹”范畴。痛风性关节炎为本虚标实，急性期以标实为主，病位在脾、肝。病机特点为“湿、热、瘀、毒”痹阻经脉。

我们采用内服“痛风舒汤”加减，并配合外敷“四黄定痛散” 可达清热利湿、活血止痛之功用。其中方中黄柏为君，取其苦为燥湿，寒以清热，其性沉降，长于清下焦湿热；苍术，辛散苦燥，长于健脾燥湿，与黄柏相伍，清热燥湿，标本兼顾；威灵仙祛风湿、通经络；土茯苓解毒除湿、通利关节，《本草正义》：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”；泽泻清热利湿、利关节，《本草纲目》：“渗湿热，行痰饮，止呕吐、泻痢、疝痛、脚气” ；丹参、赤芍凉血活血、通络止痛；防己苦寒降利，能清热利水，善走下行而泄下焦膀胱湿热，尤宜于下肢水肿，《本草求真》：“防己，辛苦大寒，性险而健，善走下行，长于除湿、通窍、利道，能泻下焦血分湿热，及疗风水要药”；银花则能清热解毒、消肿止痛；海风藤则能通经络，利关节；川牛膝、狗脊则能补肝肾、强筋骨，引诸药下行为之使药。诸药合用共达清热利湿、活血止痛之功用。四黄定痛散是我院传统制剂岐黄散、黄连膏优化方。方中四黄（黄连、黄柏、黄芩、栀子）共达清热燥湿、解毒败火之用；山慈菇清热解毒，消肿散结化痰，有迅速消除关节肿痛作用；芙蓉花叶长于消肿散结、清热拔毒；乳香、没药长于活血消肿、通络止痛；生南星专走经络，偏于祛风痰、散结消肿止痛；独活祛风胜湿；蒲公英清热消肿、散结止痛；细辛辛温，既散少阴肾经在里之寒邪以通阳散结，又搜筋骨间的风湿而蠲痹止痛。现代中药药理研究证实：黄柏、土茯苓、泽泻等清热泻浊、健脾利湿药，多具有抗炎、解热、镇痛作用，还能增强肾血流量或增加尿量而促进尿酸排泄，黄柏对急性抗炎作用强，还能降低毛细血管通透性，改善病灶局部酸性环境，利于痛风石溶解；威灵仙亦能溶解尿酸结晶，解除尿酸疼痛；苍术能消关节肿胀。牛膝、赤芍等活血化瘀药，不仅可缓解血管痉挛，且能抗血小板聚集、保护血管内皮，改善微循环。苍术等有降低血脂作用，黄柏有降压作用，生南星能麻痹感觉神经，消肿止痛。山慈菇中含有对急性痛风性关节炎有特效的秋水仙碱。