腰痛案（腰椎间盘突出症）

腰痛案（腰椎间盘突出症）

江某某，男，53岁，驾驶员。

初诊（2008年9月19日）患者因“扭伤致腰痛伴右下肢后外侧放射痛1周”前来专家门诊就诊。主诉因弯腰搬东西时用力不慎扭伤腰部，而出现腰痛伴右下肢后外侧放射痛，久行久站后加重，卧床休息后缓解。查体：一般情况可，表情痛苦，跛行步入诊室；腰骶部肌肉紧张，腰椎生理弧度消失并向右侧侧弯改变，腰4～5椎棘间隙右侧旁开1.0cm处压痛明显，并引起右下肢放射痛，右臀部压痛明显，直腿抬高试验右40度、左80度，屈颈试验（+），右侧跟腱反射减弱。舌红苔薄白，，舌下有少许瘀点，脉弦涩。腰椎MRI检查示：L4~5椎间盘向左后突出，侧隐窝狭窄，神经根受压。中医诊断：腰痛病（气滞血瘀）；西医诊断：腰椎间盘突出症（L4～5）。郭老师给予内服腰舒汤加减，药用：狗脊20g、桑寄生15g、当归12g、党参15g、丹参12g、全虫6g（研细末装胶囊吞服）、 川牛膝15g、制川乌6g（先煎1小时）、熟地15g、桃仁10g、红花10g。水煎取汁分三次服，日一剂，连服5剂。并嘱其卧床休息，勿站立行走。

二诊（2008年9月25日）患者复诊诉腰痛症状较前有所减轻，右下肢后外侧放射痛基本消失，查体：腰骶部肌肉较紧张，腰4～5棘间隙右侧旁开1.0cm处仍有压痛，右下肢放射痛消失，右臀部轻微压痛，直腿抬高试验右60度、左80度，屈颈试验（-）。舌红苔薄白，舌下有少许瘀点，脉弦涩；续上方再服5剂，并以卧床休息为主，勿弯腰负重，配合腰部适宜功能锻炼。

三诊（2008年9月30日）患者复诊诉腰痛症状轻微，行走活动基本恢复正常，但久行后感腰腿酸软、乏力，治疗予以上方去制川乌、全虫、桃仁、红花，加黄芪18克、鸡血藤15克，再进5剂，并嘱其配合适宜腰部功能锻炼。

1月后随访患者腰腿痛消失，行走活动恢复正常。随访半年未复发。

按：腰椎间盘突出症，属中医“腰腿痛”、“腰痛连膝”、“肾亏”、“痹证”等病症范畴。肝肾亏虚、风寒湿邪外袭或跌扑损伤皆可致腰部气血瘀滞、经脉闭塞、阻滞不通而发病。肾虚为病发之根本。肾主骨，肾虚不能控制和约束椎骨的结构形态，使骨质变化，关节面软骨钙化，边缘唇样增生，致使腰椎关节不稳定而易发此病。《诸病源候论•腰腿疼痛》说：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰腿痛。”可见肾虚是发病的内因，风寒湿邪及外伤劳损是发病的外因。

现代医学认为腰椎间盘突出症的发病机理，除了自身的免疫反应外，一方面为椎间盘退变，纤维环破裂，髓核突出而对神经根或马尾神经产生机械性压迫或刺激；另一方面是病变部位产生化学性变化、释放出含糖蛋白，ß－蛋白及类组胺物质，激惹神经产生水肿和无菌性炎症；而出现腰腿疼痛诸证。神经根的炎症反应是腰椎间盘突出症发病的共同病理基础。病变椎体局部的静脉淤血所致的微循环障碍，是神经根压迫综合症的一个重要的病理生理机制。用腰舒汤治疗此病，方中杜仲、狗脊、桑寄生、川牛膝为君，以补肝肾、强筋骨、除风湿；熟地、当归、党参为臣，以补气养血；全虫、制川乌以活血化淤、通络镇痛；桃仁、红花活血化瘀以止痛；再佐以丹参以其寒凉之性调和诸药温热之弊，还能增强其养血活血之力。诸药合用，共奏补肾益气、通络止痛之功效。肾气旺、经血充、筋骨得养；瘀血除，经脉通、疼痛消除。在患者腰腿痛明显减轻的情况下，减去止痛效佳，但性温燥的制川乌、全虫以及活血化瘀作用强，易伤正气的桃仁、红花，并加黄芪、鸡血藤以补气活血通络，致瘀血去而不耗正气。