头痛案（颈源性头痛）

初诊时间：2009年08月12日。主诉：颈项反复强痛伴头痛2年，复发1周。患者平素长期从事伏案工作，劳神多虑。2年前出现颈项、肩背部胀痛，伴侧头部胀痛、掣痛，时有眩晕感，曾到市一院行头颅CT检查未见异常，通过内服止痛药后症状逐渐缓解。3月前无明显诱因出现颈项、肩背部疼痛、侧头痛、头晕频繁加重，每约下午4-5时许头痛头晕加重，伴面部烘热，颜色晄白，曾在我科按“脾气下陷、虚热上炎”治疗获效。1周前患者因工作劳累而出现颈项酸软、巅顶胀痛，故于今日到我院再次住院治疗。现在症：巅顶头痛、胀痛为主，痛时额面发热，面色少华，晨起无口苦咽干，但多饮，不思食，睡眠较差，二便调。查：神清，精神略显倦怠，面色少华，舌边微红，苔薄白，左脉细，右脉弦。颈项肌肉轻度紧张，C4/5棘突轻微压痛，未引出侧头部及肩背部胀痛，体位眩晕试验（-），臂丛神经牵拉试验（-）。MRI：C3-6椎间盘膨出；C6-7椎间盘突出。C5/6椎体骨质增生。

辨治：患者中年男性，前次按"脾气下陷、虚热上炎"治疗后症状消失，而本次诱因劳倦致巅顶头痛，痛时额面发热，精神不振，此为劳倦内伤、虚火内盛，虚火上炎则巅顶头痛、额面发热；脾虚则精神不振、夜寐不宁。左脉细、右脉弦当虑虚火伤肝、肝阴不足、横克脾土之象。西医诊断：颈椎病性头痛。中医诊断：头痛（肝旺脾虚、虚火扰动肝胆经脉）。治以健脾舒肝、通络止痛。

治疗：电针密波刺激C6夹脊穴、肩井；针刺阳陵泉、复溜，留针20分钟；下午3-5点温灸双侧肾俞20分钟。轻手法疏筋推拿，辅以C6椎定点旋提法。日一次。

中药以补中益气汤加味。

黄芪15g、生晒参12g、白术9g、炙甘草9g、当归身12g、陈皮9g、升麻3g、柴胡6g、葛根15g、知母12g。五剂，水煎服，日一剂。

嘱：培养良好生活起居、作息习惯，适当加强功能锻炼，饮食上忌辛燥刺激之品，可炖服山药瘦肉汤。

二诊：2009年8月18日。诉头痛及颈项酸强症状基本消除，午后及夜间无加重现象，运动无受限，思食知味，睡眠好，二便调。查体未引出明显阳性体征，舌尖红，苔薄白，脉缓有力。继续巩固治疗，方有效则再续七剂，日一剂。

三诊：2009年8月26日。诉颈项及头痛症状消失，偶尔在疲倦时感到稍有不适，余（-）。查颈项柔和，无压痛，舌淡红，苔薄白，脉平和有力。以温灸足三里、中脘、肾俞、涌泉为主。改汤剂为补中益气丸内服，日两次。

四诊：2009年9月4日。诸症消除，自能坚持伏案工作2小时而无症状复发。今日出院。嘱：继续服用补中益气丸。随访半年未见复发。

按：头痛是颈椎病常见症状之一，根据头痛部位归经不同，可分为太阳头痛、阳明头痛，少阳头痛、厥阴头痛等。而本例主要表现为颠顶部位疼痛为主，且痛时额面发热，应考虑厥阴、阳明为主，阳明属土、厥阴属木，加之患者平素劳神多虑，易伤脾胃，土虚则木旺，木旺则加重土虚，以至虚火上炎头面而见疼痛。《内外伤辨惑论》曰“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间脾胃下流之湿气闷塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸燥热。”其颈项不适亦为劳伤所致，故从劳倦内热角度进行治疗则可消除病机，缓解症状。

刺夹脊穴、肩井能调达颈项经络经气、行气止痛；刺阳陵泉、复溜以舒肝潜阳、养阴柔筋；温灸肾俞振奋肾阳以振脾阳，同时可引火归元。李杲在《内外伤辨惑论》中说“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。……盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳！今立补中益气汤。”可见补中益气汤正合本证脾虚肝旺、虚火上炎之病机。方中重用黄芪，味甘微温，入牌、肺经，补中益气，升阳固表，为君药。配伍生晒参、炙甘草、白术补气健脾为臣，与黄芪合用，以增强其补益中气之功。血为气之母，气虚时久，营血亦亏，故用当归养血和营，协人参、黄芪以补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药。并以少量升麻、柴胡升阳，同时柴胡也是舒肝要药，能舒肝以达健脾运之功。加入知母一防黄芪太燥，二可滋阴降火。葛根为舒缓项强之专药，同时可生津益胃，升阳健脾。除此之外，通过养成良好的生活、起居、工作习惯，也是改善该病的重要因素之一。