郭剑华治疗筋伤案

李 某 ，女 ，49 岁 ，2011年 3 月 11 日初 诊。3 年 前曾后枕部跌撞墙面，此后运动时项肩部牵扯不适 ，多次到私人门诊接受按摩治疗 ，治疗时好转 ，停止治疗则症状反复。2 个月前颈项酸强加重 ，双上肢 、双手麻木 ，进行性加重 ，右下肢酸软乏力 ，尤其在行走时无法跟上左下肢步伐 ，低头位时头晕 目眩，改变体位后消失 ，无呕恶。曾于 1个月前在荆州市第一人 民医院住院治疗 ，诊断为颈椎病 ，高血压，上感 ，甲状腺肿大 ，经抗血栓 、脱水 、扩血管处理 ，右上肢麻木明显缓解 ，仅右环指远端关节指面麻木未消 ，但左上肢麻木、行走乏力 、低头位眩晕症状未缓解 。证见后项、肩背酸强不适 ，尤其颈项右旋位时牵扯左上肢胀痛麻木 ，低头位眩晕 ，体位改变后眩晕感消失。右下肢酸软乏力 ，行走时明显。近期记忆力下降明显 ， 少睡， 食欲可 ， 二便调 ， 舌淡红苔薄白，脉细弦。查神清神疲 ，面色萎黄 ，形体适中。颈项肌 肉较 紧张，c3／ 4／ 5／ 6 棘 突旁压痛 (++ ) ，未引 出上肢 明显放射痛 ， 臂丛神经牵拉试验 (+ )， 椎间孔挤压试验 (一 )。左上肢肌力较右上肢有所下降 ，肌张力正常，腱反射正常 ，右下肢肌力较左下肢略下降，肌张力正常，腱反射正 常，霍夫曼征 (一) 。M RI提示 颈椎椎 体骨质增生及椎体终板炎 ，c4— 7 椎间盘变性突出 ， CM 5 椎间盘突出，部分脊髓受压 ，继发性椎管狭窄 。头颅平扫未见明显异常 。西医诊断为混合型颈椎病。中医诊断为项痹病。证属瘀血阻络 ，气血不足。治以活血化瘀通络，辅以益气养血。采用中医综合治疗方案治之。刺双侧颈百劳 ，先泻后补，得气后温针灸各 1 壮。平补平泻风池、天柱 、肩井 、巨骨 、中府 、尺泽 、天井 、养老 ，得气后 电针刺激 20r a in。补太渊 ，留针 20m i n。颈项 、 肩背、上肢推拿 ，舒筋为主，辅 以坐位牵旋端提法 以改善神经刺激症状 。另 内服颈舒胶囊 2g，日3次；甲钴胺胶囊 0． 5m g，日3次。适 当做颈肩背部功能锻炼及 四肢肌力训练。二诊 (2011年 3月 14 日) ， 颈项疼痛及双上肢麻木较往 日明显改善 ，尤其右上肢麻木减退 ，低头位眩晕症状 明显缓解。查颈项肌肉放松 ， 脊柱无侧弯 ， 压痛较前减轻 ， 未引出放射痛 ，臂丛神经牵拉试 验 (一 ) 。续前治疗 ，另在下午 给予 电脑中频 电刺激双侧肺腧穴 30m i n。三诊 (2011 年 3 月 17日) ， 低头位眩晕症状基本消失 ，左上肢麻木程度及下肢乏力症状明显改善。减少旋转类手法的应用 ，以减少对椎间盘的刺激 。 适 当加强颈项 、 上肢功能锻炼。 四诊(201 1年 3 月 29 日) ， 后项 、 肩背轻度酸强 ， 左上肢轻度麻木 ，夜间睡觉时偶有加重，剧烈抖动 (如乘车 ) 时诱发右上肢轻度酸胀 、麻木，右环指远端掌面麻木不仁，右下肢轻度酸软乏力 ，行走时明显 ，睡眠较往 日有所好转 ，舌淡红苔薄 白，脉弦。查精神较好 ，面色少华 ，颈项肌肉放松 ， C3~ ／ 5／ 6棘突旁轻微压痛 ， 未引出上肢明显放射痛 ，臂丛神经牵拉试验 (一 ) ，椎问孔挤压试验 (一) 。双上肢肌力较对称 ，肌张力正常，腱反射正常，右下肢肌力较左下肢略下降 ，肌张力正常 ，腱反射正常 ，锥体束 征(一 ) 。仍 以气血不足为主 ， 兼瘀血阻络。治 当益气养血 ，活血通络。针刺双侧颈百劳、百会 ，补法 ，得气后温针灸各 1壮。平补平泻颈 4、5 夹脊穴 、中府 、曲池 、 养老 ，得气后 电针刺激 20min。补太渊、足三里 、三 阴交 ，留针 20m in。推拿 ，舒 筋为主，辅以卧位牵 引旋转法。五诊 (2011年 4 月 8 日) ，颈项疼痛基本消除，左上肢间断性轻微麻木，右寰指远端无明显麻木感 ，行走时双下肢无明显乏力症状。查一般情况可，颈项肌 肉放松 ，压痛 (一 ) ，未引出放射痛及椎 间孔挤压试验 ，臂丛神经牵拉试验 (一) ，舌淡红苔薄 白，脉平和有力。续前 巩固治疗。适当加强功能锻炼。 六诊 (2011年 4 月 14 日) ，颈项疼痛消失 ，运动功能基本正常，左上肢麻木消失 ，右环指远端内侧仍轻微麻木 ，行走时无下肢乏力现象。查精神好 ，面色润泽 ，舌淡红苔薄白，脉平和有力 。颈项肌 肉放松 ，压痛 (一) ，未引 出上肢放射痛 ，双上肢霍夫曼征 (一)。 病情痊愈而出院。嘱培养良好生活习惯 ，避免久坐伏案 ，适当加强功能锻炼 ，随访半年未见复发。
按 ：混合型颈椎病是 临床常见颈椎病类型之一，其表现形式多样 ，可同时并见椎动脉 型之体位性眩晕 、神经根型之上肢疼痛麻木 、交感神经 型之心悸 、失眠等等表现，甚者有脊髓受压 出现脊髓症状。该患者虽在影像上可见 C4／ 5 节段脊髓有压迫影像，但未出现相应脊髓压迫症状 (如行走不稳 、走路如踩棉花感 ，执物不稳 ) 、体征 (肢体麻木 、锥体束征阳性 ) ，故应与脊髓型颈椎病相鉴别。提示并非脊髓有受压影像便匆忙做出手术决定 ，而需查是否存在脊髓症状方可下 “ 脊髓型颈椎病”的诊断。

患者曾有后枕撞击史 ，此后 即出现反复颈项强痛 ，为项部损伤 ，局部瘀血 内阻 ，经脉不通而致诸症 。瘀血内阻 日久 ，血瘀气滞 ，经脉不通则见项痛加重。手三阳经循手上头，颈项为必经之处 ，项部瘀血阻滞手经 ，经络不通 日久则气血不足，无以濡养肢体则见麻木。低头位致瘀血加重，气血难 以上头则见眩晕。病程 日久 ，气血不足 ，则见神疲面黄、记忆力减退 、少睡 、脉细弦。此时若仅 以补益气血治之 ， 或单纯祛瘀 ， 则犯 “ 虚虚实实”之弊 ，当就其虚实轻重 ，分阶段进行治疗。早期以活血化瘀通络为主辅 以益气养血 ，后期以益气养血为主辅 以活血通络。温针灸颈百劳可畅通颈部气血 ，达到瘀去则新生的 目的 ，太渊为肺之原穴，脉之所会 ，补之能益气通络 ，气旺则血行 ；配合近端取穴 、循经取穴法 ，可疏通经脉 、凋畅气血 ，以求 “ 通则不痛 ”之效 。舒筋推拿可放松局部肌肉、改善血液循环 ，辅 以合理 的正脊手法可以调整脊柱顺应性 ，改变椎 间盘突出位置，改善因突出物压迫所引起 的血管 、神经症状 ，但应适可而止 ，否则长 时间使用容易导致颈椎小关节出现不稳定 。颈舒胶囊可益气活血 ，疏经通络。甲钴胺可改善神经营养状态 ，消除因神经损伤所引起 的麻木 、疼痛 。