右前臂周围神经损伤

刘某 ，男 ，9 岁零 2 个月 ，2010 年 8 月 30 日初诊。平素体健 ，1个月前睡觉时不慎从床上跌下 ，当时并无明显外伤疼痛 ， (无哭闹 ) ，此后右手写字无力 ，书写不工整 ，但未告知家长。20 天前发现右手腕无法主动伸直 ，右手握 物不稳 ，在重庆市 儿科 医院就诊 ，经 EM G诊断为右正 中神经、桡神经不全性损伤 。给予醋酸泼尼松 5mg、 地 巴唑 10m g、A,JL赖氨酸 一 B ： 合剂 10m L 口服 ，三磷酸胞苷二钠 20m g ( 1周量 ) 肌注 ，用药后无 明显改善。此后在渝北区某 医院接受针灸治疗 ，经治后 自觉握拳力量有所恢复 ，但仍不能主动背伸腕部、手指 。右腕 、手指呈低垂状 ，不能 主动背伸腕关节 、手指 ，握物时右手较左手软弱无力 ，无疼痛 、麻木 、抽搐 ，右肘 、肩功能正常 ，大便微结 ，小便较黄。查神清，发育 良好 ，面色红润 ，舌淡红多津苔微黄，右脉细涩 ，左脉平和有力。右肩 、肘 、腕 、指无压痛 、放射痛 ，右肩、肘功能正常 ，前臂旋前 、旋后功能左右对称。右腕 、指呈低垂位 ，腕 、拇指 、其余 四指主动背伸功能缺失 ，拇指外展 功能明显减退。拇指对指功能基本正常。左右前臂感觉 功能对称正常。右手诸指 甲床较左侧 略显瘀黯 ，甲床回血较左侧减弱。EM G ：①右侧正中神经感觉传导功能异常，SN AP缺失 ；② 右侧桡神经 SNAP 及 F 波未引 出，其余神经各项检测无 异常发现。CR 提示未见右上肢 骨折 、脱位 。诊断为右正中神经 、桡神经不全性损伤。为经络受损 、瘀血 内阻所致 。治当活血通络。用针灸 、推拿 、电脑 中频 电刺激 、被动及主动功能训练治疗 ，15 天为一疗程 ，每疗程间休息 2 日。①针灸 ：上午刺曲泽 、内关 、尺泽 、鱼 际、曲池 、合谷 、孺会、消泺 ，平补平泻 ，得气后用电针锯齿波刺激 20m in，刺激时见手指有较明显背伸运动为度 ，点刺诸井穴出血 l ～2 滴。下午艾盒灸 ，循手阳明经走行温灸 30m i n。日 1次。②推拿：以捏 、 拿 、 点 、推法 ，在患儿能承受力量下刺激上臂 、前臂 20m i n，牵拉 、被动伸直诸指 ，日 1 次。③电脑中频 电：下午待温灸后，电击分别置于曲池 、阳池 、曲泽、大陵，锯齿波刺激 20m in，日 1次 。 ④ 主动功能锻炼：以握拳 、 捏物 、书写 、俯卧撑为主。⑤被 动功能锻炼 (家长完成 ) ：以被动背伸腕指关节为主，睡觉时伸直位腕 、指固定。二诊 (9 月 10 日) ：右拇指外展力量较前略有恢复 ， 食指、中指背伸力量略改善，拇指仍不能背伸。右手诸指 甲床色泽较往 日略显润泽，但仍较左侧偏黯 ，继续前方案治疗。三诊 (9 月 17 Et) ：右手 2— 5 指背伸肌力有所恢复，拇指可见轻微背伸活动 ，拇指外展力量略有改善 。继续前方案治疗 。四诊 (9 月 29 日) ：拇指及其余四指背伸功能有 明显改善 ，但伸腕功能仍差 ，诸指 甲床色泽较润红 ，甲床 回血与左侧基本对称。周 围神经的恢复从远心端 向近心端发展 ，其伸指功能的改善说明桡神经有部分恢复；其次~J,JL生性贪玩怕苦 ，在治疗外时间段其家长应多监督指导患儿加强主动及被动功能锻炼 。停止井穴刺血 ，其余治疗 同前 。五诊 (10 月 24 日) ：右手指伸直功能较人院时明显改善 ，右腕背伸功能好转 ，能主动背伸接近水平位 ，握拳力量明显改善 ，持物稳定 。近 日患儿夜汗较多 ，饮食略减 ，梦 中少量流涎 ，舌淡苔白，脉濡。乃多针耗气 ，脾 胃略显不足。减少针刺刺激量 ，以见手指轻微背伸为度。予 Vi tB一 0 2mg 行手三里 、合谷穴位注射 ，每穴各 0． 2m L，隔 日 1 次。另予五味异功散加味 3 剂 。六诊 ( 10 月 27 日) ：服药后夜间汗出停止 ，饮食如常。续前治疗。七诊 ( 11 月 2 日) ：右腕在屈指状态下能主动背伸 30。 ，背伸肌力达到 4 级 ，伸指状态能主动背伸至 0 度 (与前臂纵 向立线水平 ) ，拇指背伸功能基本正常； 握拳有力 ， 能握紧 lkg握力器 ， 持物稳定。说明正中、桡神经功能有较明显恢复。出院，门诊继续VitB。 穴位注射，每周 2 次 。八诊 (11 月 20 E1) ：右腕在伸指状态下能主动背伸 30。，背伸肌力 5 级 ，拇指及其余四指伸指功能正常 ，握拳力量正常 ，能握紧 2kg 握力器。停止治疗 ，继续加强功能锻炼 。