郭剑华中医综合治疗髌骨软化症优化方案

髌骨 软化 症 属 中 医学 “ 膝 痹 ” 范 畴 ； 多 因先 天 性髌骨发育障碍， 膝关节长期 、 用力、 快速屈伸而发病 ； 容易发生于运动员 、 长期劳作 、 体位不当者 ； 本病每因运动后 、 天气骤变 、 调摄失宜而诱发。 骨科专家 、 重庆市中医骨科 医 院郭剑 华主任 中医师通 过长期 临床 观察 、 研 究 ，将多种疗法进行筛选 、 有机组合而成“ 髌骨软化症中医综合治疗方案” 。本方案突出中医药辨证分型施治 ， 体现了中医综合治疗髌骨软化症疗法的系统化 、 程序化 、合理化操作性强、 利于推广等优点。 现将有关 内容简介如下
1 疾病 诊 断
髌骨软化症诊断标准根据 中华医学会骨科学分会制定的《 骨关节诊治指南 (2007 年版)》 制定 ； 中医症候分类根据郭主任长期临床观察、 总结而 自拟及分型。
1． 1 诊 断依据 (1)近 1 个月 内膝部不适 ， 继而有髌骨后方疼痛 ， 膝 内侧 隐痛 ， 活动时或活动后疼痛加重 ，上、 下楼梯尤为明显。 (2)X 线片(站立或负重位 )中、 晚期侧位 片示髌骨股骨髁 间隙变窄 、髌骨软骨下骨硬化和(或 )囊性变 、 髌骨和股骨髁骨赘形成 ， 髌骨软骨面粗糙不平。(3)M R I 片侧位显示髌骨局限性放射性浓聚 。(4) 关 节镜 检查 明确 关节 软骨是 否有 病变 以及 累及 范围 ， 明确髌骨软化的程度。 (5 )髌骨压磨试验阳性、 单腿下蹲试验阳性。(6 )运动员或体力劳动者。 综合临床症状体征 、 实验室检查及 X 线检查结果 ， 符合上述条件l+2、 1+3 、 1+4 条或 1+5+6 条 ， 可诊断髌骨软化症。
1． 2 疾病分期 放射学诊断标准 ， 将髌骨软化症分为5 级 ： 0 级为无改变 ； 1 级为髌骨囊性变 ； 2 级为髌骨或股 骨髁 轻微 骨赘 ： 3 级 为髌 骨或 股 骨髁 明显 骨赘 ， 但 未累及关节间隙； 4 级为髌骨和股骨髁 间隙明显变窄 ， 软骨 下骨 硬化 。对髌 骨软化 症 的 X 线表 现进行 分期有 助于我们对病情严重程度进行评估。
髌骨软化症在临床上将其分为初期和 中晚期 ： 初期为髌骨下疼痛 ．开始运动时较明显 ，稍加活动后缓解 ， 长时间运动又加重 ， 休息后渐消失 ， 在 X 线及 CT 、M R I检查上看不到明显软骨损害迹象。中晚期随病程的延长 ， 疼痛时间多于缓解时间， 以致不能下蹲， 上、 下阶梯困难或突然膝部无力而摔倒 。X 线及 CT 、 M R I 检查上可见髌骨股骨髁间隙变窄 ．髌骨内侧或边缘骨的增生 、 股骨髁 骨 的增生 ， 软 骨的剥 脱1-3 证候 分类 (1)风寒湿阻 ： 膝关节肿痛 ， 时轻 时重 ， 重 坠胀 痛 ， 伸 屈不 利 。 游走 性痛 为风重 ． 重 坠肿甚 为湿重 ， 固定冷痛为寒重。 舌淡苔 白 ， 脉弦紧。(2)痰瘀内停 ： 膝关节肿痛持续 日久 。 关节活动不便 ， 疼痛 固定不移 ， 昼轻夜重 ， 筋粗筋 结 ． 舌淡苔 白腻 ， 舌下少许瘀点 ， 脉滑或涩。(3)气血失调 ： 膝关节肿胀疼痛 ， 局部压痛明显 ， 动则痛甚 ， 膝关节伸屈不便 ， 下蹲困难 ， 心悸失眠， 头晕 目眩 ， 神疲乏力 ， 舌红苔 白， 脉弦涩。 (4 )湿热阻络 ： 膝关节红肿热痛 ， 尤以肿胀为甚 ， 扪之灼热 ， 按之胀
痛 ， 膝关节困重坠胀 ， 屈伸不利 ． 伴 口苦咽干 ． 舌红苔黄或黄腻 ， 脉数或滑数 。(5)肝肾亏虚 ： 病程较长 ， 膝关节疼痛 ， 程度较轻， 膝软无力 ， 上下楼及下蹲时疼痛较甚 。偏 阴虚者 口干 ， 手足心热 ， 小便短少 ， 舌红 ， 脉沉细 ； 偏阳虚者腰膝酸软 ， 畏寒肢冷 ， 口淡 ， 小便清长 ， 舌淡苔白， 脉 沉 。
2 中医综 合治 疗
根据“ 久病多虚 、 多瘀 、 多痰” 的认识 ， 髌骨软化症的治疗 ， 以固本为主， 根据标本缓急治则原则 ， 拟定相应 的治 疗方 法 。 风寒 湿阻证 治 以祛风 散寒 、 温经 通络 为宜 ； 痰瘀 内停证治以活血化瘀 、 祛痰通络为宜 ： 气血失调证 治 以调 理气 血 、 通 络止 痛为宜 ： 湿热 阻络 证 治 以清热利湿 、 通络止痛为宜 ； 肝 肾亏虚证治培补肝 肾、 强筋壮 骨为宜 。
2． 1 针刺 通络 镇 痛法 患者 取仰 卧 位 。 双下 肢尽 量 平放 。常规 选穴 以 “ 膝七 针 ” (内 、 外 膝 眼 、 鹤 顶 、 血 海 、 梁丘 、 阳陵泉 、 足 三里 )为主 穴 ， 常 规 消毒后 ， 选 取 2 寸 一次性无菌性毫针， 进针后用平补平泻法至得气 ， 内外膝眼处配合温针灸 ，选 l一 2 对穴位配合电针治疗仪疏密波刺激 ， 同时将 TD P 治疗仪照射患膝。每次约 20 m i n 。

临证加减 ： 风寒湿阻证在 内、 外膝眼及 阳陵泉 、 足三里施用温针灸 ； 痰瘀 内停证加丰隆穴 ， 并在内、 外膝眼及足三里 、 丰隆穴施用温针灸 ； 气血失调证加三 阴交 ， 并在内、 外膝 眼及足三里 、 血海施用温针灸 ； 湿热阻络证按常规取穴后 ， 配合 电针治疗 ， 不可施用温针灸 ； 肝 肾亏虚证加 阴谷 、 三阴交 ， 在内外膝眼及足三里 、 鹤顶 、 三阴交施用温针灸。
2． 2 推拿舒筋解粘法 在针灸完成后进行。患者取仰卧位 ， 全身放松 ， 双下肢尽量平放 ， 接受医生施术。 要求医者手法轻快 、 柔和 、 深透 ， 力量 由轻到重 ， 切忌重手法。 (1)点揉腧穴 ： 术者用拇指指腹依次点揉内、 外膝眼及血 海 、 梁 丘 、 鹤 顶 、 阳陵泉 、 阴 陵泉 、 足 三 里 、 委 中穴 。针对局部条索状结节或 阳性反应点重点点揉 ，并用拇指指腹桡侧面作横 向弹拨法 。 每次约 5 m in。 (2 )掖揉顶膝周 ： 术者立于患肢旁 ， 依次用滚 、 揉 、 顶法放松股四头肌群 、 内收肌群 、 髂胫束 、 内外侧副韧带等膝周软组织。每次约 5 m in。 (3)推揉提髌骨 ： 术者用一手五指固定髌骨 ， 依次向上 、 下 、 内、 外及 内上、 内下 、 外上、 外下方 向推动髌骨 10 15 次 ， 对移动受阻的方 向重点推动 ： 然后将手掌轻压髌骨作左、 右及环形揉动 10 15 次， 使髌骨
在股骨髁软骨面轻柔磨擦 ：接着用五指固定髌骨后用力将其向上反复提动 5～ 10 次 ， 尽量每次使髌骨脱离开股骨软骨面。上述针灸 、 推拿治疗每 日1 次 ， l0 次为 1疗程 ， 每个疗程间隔 2 d。可治疗 2 3 个疗程 。
2． 3 中药内服外用活血镇 痛法 (1)中药 内服 ： 采用郭主任经验方“ 膝舒汤” (或“ 膝舒胶囊” )， 药物组成为狗脊 30 g， 熟地黄 15 g， 当归 l5 g， 党参 20 g， 土鳖虫 6 g ，鳖甲 1O g ， 独活 12 g， 淫羊藿 12 g， 川牛膝 15 g。 风寒湿阻者加防风 l2 g， 秦艽 12g； 痰瘀 内停者加薏苡仁 30 g ，赤芍 15g； 气血失调者加丹参 15 g ， 香 附 10 g； 湿热 阻络者加苍术 10 g， 黄柏 15 g， 土茯苓 3O g； 肝肾亏虚偏阴虚者加枸杞 15 g， 兔丝子 15 g； 偏 阳虚者加杜仲 15 g ，淫羊藿 15 g。 每 日 1 剂， 水煎 3 次 ， 取汁合用 ， 早中晚各服 1 次 ， 5 剂为 1 疗程 ，每疗程 间隔 2 d，服 l～ 3 个疗程 。(2)中药熏洗 ： 采用郭主任 自拟膝关节疾病熏洗经验方 ， 药用川牛膝 30 g ， 乳香 15 g ， 没 药 15 g， 海 桐皮3O g ， 红花 20 g ， 伸筋草 30 g ， 续 断 20 g， 舒 筋 草 3O g， 透骨草 30 g ， 土茯苓 30 g， 千年健 30 g， 防风 20 g ， 淫羊藿20 g。风寒湿 阻 者加桂 枝 、 独活 ； 痰瘀 内停 者加 木通 、 泽泻 ； 气血失调 者加 当归 、 香 附 ； 湿热 阻络者加路 路通30 g， 蒲公英 30 g； 肝 肾亏虚加淫羊藿、 狗脊。将上述诸药置于盆 中， 加水 3000 4000 m L ， 浸泡约 20 m in ， 煎沸20～ 30 m in ．将 患膝 放 在 盆 口上 方 高 于 药 液 40 cm 左右， 并在膝关节处盖上浴 巾， 熏蒸 10～ 15 m in(在此过程中注意防止烫伤)， 待药液温度在 6O ℃左右时 ， 将患膝放人盆中浸洗 ， 边洗边按摩膝关节 ， 并做伸屈膝关节 的运动至药液变凉。每 日早、 晚各熏洗 1 次 ， 每 日 1 剂 ， 5剂为 1 疗程 ， 可熏洗 2～ 3 个疗程 。(3)中药外敷 ： 采用本 院院内制剂活血 巴布贴膏(含当归、 土鳖虫、 三棱 、 莪术 、 红花 、 泽兰、 续断、 骨碎补 、 狗脊 、 木香 、 紫苏、 五加皮等 )， 将 1 张贴膏剪成 2 片 ， 在晚上熏洗患膝关节后 ， 将膏药贴在膝关节内外侧 ， 次 日撕掉膏药后进行治疗。 贴敷疗法不得超过 lO 次 。皮肤过敏者禁用。
2． 4 小针 刀治疗松解粘连 法 对少数髌 四周压痛明显， 粘连较甚 的患者可结合小针刀松解 。仰卧位 、 屈髋屈膝 ． 足平放于治疗床上 ， 在髌骨周围如髌前皮下囊及髌骨内外侧缘每次选 2 至 3 个最明显的压痛点 ．以龙胆紫作标记常规消毒 ， 用 I 型 4 号针刀 ． 按小针刀操作规程 ， 道 口线沿身体纵轴方 向， 垂直进针 ， 依次刺入皮肤 、 皮下 ， 至病变组织 ， 作切开剥离松解 2～ 3 刀 ， 出针后按压针 口 1— 2 m in ， 创可贴包扎施术点 。 术后给予患者口服抗生素 2 d。 5 d 后再选另一组行小针刀松解术 。 术后 3 d 方可再行熏 、 贴治疗。一般施术不超过 2 次。

2． 5 恢 复功 能 体 疗 法 膝 关 节 功 能锻 炼 的原 则 是 以不负重的主动活动为主， 练习关节活动度 ． 增强股 四头肌肌肉力量 ， 以保持和改善关节活动范围． 增强关节的平衡力。(1)伸屈膝活动 ： 患者坐于后面有空间的床边或椅子上 。将双足平放于地板上 ，尽量伸直一侧膝关节 ， 并保持伸直位到有酸胀感 ， 再慢慢屈 曲膝关节 ， 两腿交替进行 ， 反复 5～ 10 次 。 (2)屈膝活动 ： 患者俯卧位 ，双下肢平放于床上 ， 将患侧膝关节屈曲尽力靠向臀部 ，并保持屈曲位到有酸胀感 ，再慢慢伸直膝关节 ，反复5— 10 次。(3)膪绳肌锻炼 ： 患者仰卧 ， 双下肢平放 ， 将患侧膝关节屈曲尽量贴向胸部 ， 并用手固定大腿 ． 然后逐渐伸直膝关节 ，当有酸胀感时屈曲膝关节 ．再慢慢放平 ， 反复 5～ 10 次。(4)股四头肌锻炼 ： 患者俯卧 ， 双下肢平放 ， 屈曲患侧膝关节并用毛巾环绕同侧踝部 。 逐渐向臀部尽力牵拉小腿 ， 持续 1～ 2 m in ， 反复 5～ l0 次。
3 疗效 评估
疗效评估参照 《 中药新药治疗骨性关节炎的临床指导原则》 中规定的评定标准 4 级。 临床控制为症状消失 ， 关节活动正常 ， 积分减少 ≥95％； 显效为症状消失 ，关 节活 动 不受 限 ， 70％≤积分 减少 <95％：有效 为症 状基 本消 失 ， 关节 活 动轻 度受 限 ， 3O％≤积 分减 少<70％ ：无效为症状与关节活动无 明显改善 ， 积分减少<30％。
4 难点 分析
上述中医综合治疗方法对于治疗髌骨软化症有着较好的临床疗效， 但对于某些临床症状 、 体征亦不能完全控制。笔者认为主要有 以下情况 。
一些业者认为髌骨软化改变是人体慢性损伤和衰老的特征， 不是独立 的疾病 ， 是人体 自我保护的代偿反应。 而这种退化是不可逆转的。 上述治疗方法能缓解大部分患者的疼痛 、 功能受 限等症状 ，但部分患者(尤其是骨软化进展期和晚期的患者 ) 存在显效慢 、疗程偏长 、 临床治愈率低 、 复发率高等难点。部分患者膝关节发生功能性障碍 。 重者可致畸形或功能丧失等并发症 。怎样预防和减少并发症 的发生是 目前 中医治疗难点。现阶段临床中的髌骨软化症疗效评估方案并不理想 ，多数带有主观性 (尤其对疼痛症状的评估 )， 不能客观准确地评估临床疗效。
参 考 文 献
[1] 刘 渝松 ， 马善洽 ， 郭亮． 中医综 合治疗优化方案治疗膝关节
骨性关节炎 150 例临床观察 [J]． 实用 中医药杂志 ， 2012 ，
28 (1)： 23— 25．