综合治疗创伤性膝关节僵直 68 例

2003年1月～2006年12月，我们用针灸、针刀、中药熏蒸、功能锻炼治疗创伤后膝关节僵直68例疗效满意，现报告如下。
1 临床材料
68例中，男56例，女12例；年龄最大65岁，最小18岁，平均41岁；病程最长2年6个月，最短6个月。均经3个月以上膝关节功能锻炼而未见功能改善，治疗前伤肢膝关节伸屈度活动范围平均0。一25。。关节功能障碍原因系骨折所致62例(股骨干骨折、股骨干并胫腓骨骨折、股骨干骨折并胫骨平台骨折、胫骨平台骨折、胫腓骨骨折、髌骨骨折，均经手术内固定及石膏外固定术后)，急慢性软组织损伤所致6例。选择标准为原发骨折基本愈合，膝关节内无骨折片突起或碎骨片滞留嵌顿，关节面完整，排除结核、肿瘤、骨髓炎及神经损伤，关节周围无其它感染性病灶存在。
2治疗方法
针灸治疗：选穴以局部选穴、邻近部位选穴和肢体远端选穴相结合。选用大杼、肾俞、血海、梁丘、内外膝眼、阳陵泉、足三里、委中、三阴交、阿是穴。每组一般选4～6穴，交替使用。选用0．3mm×25mm或0．3mm×50ram一次性无菌性针灸针，首先针刺远端穴，其次为邻近穴，最后是局部穴。皮肤常规消毒后进针，采用平补平泻法，有明显得气感后配合电针治疗仪疏密波刺激，同时用TDP照射患处，每次20～30min。可配合透刺，阳陵泉透阴陵泉、三阴交透绝骨、髀关透承扶、伏兔透殷门、足三里透合阳，阿是穴可用温针灸法，在针灸留针时局部照射TDP。
小针刀治疗：患者取仰卧位，暴露患肢膝关节，根据功能解剖及原手术切口及瘢痕位置寻找最明显功能障碍制约点，主要在股四头肌、髌骨周围的关节间隙、髌韧带、手术疤痕、膑下脂肪垫等处选取2～4个，用龙胆紫作标记后常规消毒，每点皮下注射1％利多卡因1．5ml局部麻醉。用小针刀刀口线与肌纤维平行方向刺入选取点部位达骨面，针刀深度视瘢痕、挛缩程度、肌肉结构和此次针刀治疗预期达到功能恢复程度而定，进针后根据肌纤维方向进行网点状松解(范围较大的瘢痕、板结，取多处进针，位于肌间隙或其它软组织间隙，进至骨面，如板结与骨面贴紧将其从骨面上铲起，软组织之间的粘连、瘢痕切开、疏通)，线条状刀法松解(沿肌纤维平行方向进行连续切开、剥离)，点状刀法松解(在肌肉附着点、腱鞘、阳性结节、瘢痕集中点进行切割、剥离)，感到针刀下松动后即出针刀，压迫针眼片刻。最后针眼处加压包扎，3天内保持术区干燥，避免剧烈活动。1周后不愈再行第2次治疗，病程长短根据功能障碍及瘢痕、挛缩程度决定。一般3～5次。
手法治疗：患者应配合医者，做到心身放松，医生要全神贯注，采用手法放松关节周围肌肉，应从患肢远端至近端施术。手法先轻柔后渐重，以患者感到舒适为宜，但手法力度应达病变深层。①拿揉法：医者站于患者患侧，用双手或单手拿揉患肢远端及关节周围肌肉，力量由轻渐重，反复操作5～1O遍。②撩推法：医者用手背及小鱼际部通过腕关节内外旋运动，边撩边向前推动。也可用手半握拳，以食、中、环、小指的指关节，掌指关节为着力点，手腕作屈伸运动，在患肢上下和局部掖动推移运动，反复操作5～1O遍，要求动作柔和而有深透感、节奏感。③点按弹拨法：在患处周围肌肉比较放松的情况下，医者拇指指腹或食、中指重叠点按患肢关节主穴与配穴(选穴与针刺选穴一致)，针对关节周围的条索状或结节型阳性反应处用拇指指腹桡侧面左右或上下反复拨动数次，力量由轻到重，以患者有酸胀感为宜，手法行5～1O遍。医者用双手掌置于患肢关节两侧行前后搓擦，以患处皮肤有热感舒适为度，手法力量适中。④牵拉：在患肢肌肉基本放松后，对患肢行纵向牵拉，为扳法作准备。医者站于患者远端，并用双手握住患肢远端，助手站于患者身后，用双手置于患肢近端。两者同时相反用力作纵向牵拉患肢，力量由轻渐重，持续0．5～latin，反复牵拉2～3次。⑤扳动：即被动扳动关节，在牵拉手法完成后进行，扳法力度以患者能忍受为度，在扳动过程中，当医者明显觉得膝关节屈曲已到极
限时，医者突发重力使患肢关节屈曲突破该极限5。～1O。，扳法施行完毕后，采用点揉抚摩法以缓解扳动后所致的疼痛。
熏洗治疗：在针刀术后3天进行，即用郭剑华主任中医师骨伤后功能障碍熏洗方(当归20g，红花15g，苏木15g，路路通15g，三棱10g，莪术10g，赤芍15g，狗脊30g，骨碎补30g，川断20g，伸筋草20g，透骨草20g，川牛膝20g，川椒30g)。将药置于盆中，加水2000ml左右煎沸2O～30min，将患肢放在盆口上方高于药液30em左右，并在关节处盖上毛巾，熏蒸1O～15rain(注意防止烫伤)，待药液温度在60℃左右时，将患肢放入盆中浸洗，边洗边按摩患肢关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次，每剂可熏洗2—4次。
功能锻炼：早期针对屈曲功能障碍可利用重力作用牵拉、松解股四头肌并恢复膝关节功能。患者坐于治疗床边，患肢下垂胭窝处放一棉垫，踝关节处固定一重物(沙袋、米袋)，重量由轻到重l一5kg，做屈伸膝关节动作，每日3—5次，每次功能锻炼以不感疲劳为度。待膝关节屈伸功能基本恢复后，采用郭剑华主任中医师总结出的膝关节功能锻炼操。①伸膝：坐在椅子上并将两足平放在地板上，逐渐伸直右膝保持姿势片刻，两腿交替重复进行锻炼。②屈膝：俯卧位，尽力逐渐屈膝至臀部，两腿交替重复进行锻炼。③胭绳肌锻炼：仰卧位将一侧膝关节贴向胸部，用手将大腿固定然后逐渐伸直膝关节，两腿交替重复进行锻炼。④股四头肌锻炼：俯卧，屈膝至臀部，用手握住踝部(或用毛巾环绕踝部)，尽力逐渐向臀部牵拉患腿，做对抗训练，两腿交替重复进行锻炼。以上功能锻炼方法每式3~5min，合计20min左右，上下午各做一遍。膝关节功能锻炼要循序渐进，持之以恒，以不感疲劳为度。
3疗效标准(自拟)
治愈：患膝疼痛、肿胀完全消失，关节运动达正常活动范围，膝关节屈曲120。一150。，小腿可触及大腿后侧，伸直0。。好转：患膝疼痛明显减轻，功能活动基本正常，生活基本自理。未愈：疼痛及功能障碍均无明显改善，关节活动差，生活不能自理。
4治疗效果
治愈52例，占76．5％；好转l6例，占23．5％；总有效率100％。
5病例介绍
张某，男，48岁，2006年7月9日初诊。因右髌骨粉碎性骨折内固定术后8月，伴右膝关节功能障碍8月住院治疗。扶双拐步人病房，股四头肌髌上10era周径较健侧萎缩3cm，且股骨下1／3前外侧有大面积瘢痕，右膝关节较肿胀，髌骨上方1．0era压痛(+)，双膝眼处压痛(+)，右膝关节活动度伸直l0。、屈曲20。，髌骨活动度0。。X光片示右髌骨陈旧性骨折术后，髌股关节间隙明显变窄，胫股关节间隙变窄，髁问嵴增生。经针刺、针刀、手法、中药熏蒸、功能锻炼综合治疗46天，右膝关节肿胀完全消退，无压痛，膝关节活动度伸膝0。、屈膝130。，髌骨活动度恢复，下蹲试验(一)，临床痊愈出院。
6讨论
创伤后膝关节僵直多是股骨、胫骨、髌骨骨折及膝关节损伤后在治疗中长期制动的并发症，因肌肉废用萎缩、关节囊挛缩、关节内外粘连等而导致膝关节僵直。中医认为，跌打损伤后，筋脉受损，血溢于脉外而形成瘀血，血瘀则气滞。又因其疼痛，伤肢关节不敢活动，则瘀血凝滞，气血不达，时日既久，筋骨失养，致关节伸屈不利，出现关节肿胀、僵硬、筋脉挛缩粘连、活动受限。其病机为血瘀气滞、筋脉挛缩。

根据“筋会阳陵”、“骨会大杼”，针刺选用阳陵泉、大杼二穴，能疏通经络、松粘解痉、强筋健骨，配合肾俞以补肾健骨为主穴。温针温经散寒，软化瘢痕。加上配用关节周围腧穴，共达疏经通络、柔筋止痛、活血化瘀之功。电针治疗仪密波效应可使局部肌肉产生节律性收缩，促使肢体静脉、淋巴回流，改善局部血循和组织营养，并可防止因关节功能障碍引起的肌肉萎缩。TDP照射局部，可加速血循，改善组织营养，消除肿胀，为其他治疗做好准备。根据针刀医学原理软组织损伤后动态平衡失调理论，造成动态平衡失调的三大病因是粘连、挛缩、瘢痕，故而应用针刀松解粘连挛缩的软组织，重新恢复力学平衡状态，从根本上达到治疗和恢复关节功能的目的。而且，通过针刀针对性的对功能障碍制约点和深层筋膜及瘢痕组织进行松解，创伤小、不易造成新的粘连和瘢痕，可达到良好的治疗效果。
软伤早期应按“有伤不治伤，治伤治远端”的原则，采用手法松弛关节远端软组织，从而改善肢体的血液循环，增加患处的血供。对患肢远端关节的手法活动，可防止远端关节活动受限。后期通过轻快、柔和、深透的手法治疗，放松局部紧张的肌肉，改善肌肉血循，同时使用轻重相结合的手法，可使患者消除紧张情绪，更好地配合治疗。牵拉患肢可使挛缩的关节囊得以舒张，减少关节囊折襞，利于粘连分解，使变窄的关节间隙得到充分的开放，利于关节内滑膜解除粘连、嵌顿，恢复正常分泌功能，以消除局部肿胀，也使关节有正常空间以便活动。另外，通过牵拉，可使挛缩的韧带得以舒张，恢复韧带弹性与韧性，利于关节稳定。在被动扳动关节时，有利于松解关节内及周围软组织粘连，增加关节活动度。在施行扳法同时和扳动完成后配合点穴，能够提高患者痛阈，减轻扳法施行中及结束后的疼痛；由于被动强制扳动后，其内部粘连的撕裂必然会引起局部出血、渗出，通过点穴、加压包扎，可达到止血止渗的目的。在施行扳法时手法力度应以患者能忍受为度，切忌用暴力，以突破活动极限5。一l0。为限，这样既可以防止强大的作用力损伤关节囊和周围肌肉附着点，以及深部的血管、神经、骨骼，又可防止息者因负痛而不配合治疗及疼痛性休克的发生。每次施行扳法后，尽量突破前次活动范围，以巩固疗效。
自我功能锻炼应始终贯穿于治疗的全过程。早期行患膝关节远端的关节主动或被动运动有助于消肿，可预防因周围固定不动而造成远端关节功能障碍。在骨折基本愈合或软伤急性期后逐渐加强主动及被动的病患关节锻炼，可防止关节粘连及活动障碍。
中药熏洗方熏洗患肢，能起到活血化瘀、舒筋解痉、通络止痛之功。由于在被动扳动患关节时，必然会引起粘连撕裂出血形成新的机化粘连，通过药液对患肢的熏洗，可以加速患肢的血循，有利于渗出液的吸收，加之患者主动加强关节功能活动，可防止新生粘连形成，避免重新出聊关节僵硬，影响功能的恢复。