综合治疗膝关节骨性关节炎 63 例

2005年4月~2oo6年3月，我们采用膝关节腔冲洗加注透明质酸钠、痛点小针刀松解配合针灸、手法、药物熏洗及功能锻炼综合治疗膝关节骨性关节炎63例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
63例中，男29例，女34例；年龄最小35岁，最大73岁；病程最短3个月，最长14年；左膝23例，右膝31例，双膝9例；膝关节有外伤史者2例，膝关节外观呈内翻畸形8例。膝关节正侧位x线片示有不同程度的骨质增生及关节间隙改变，排除结核、感染、骨折及占位性病变。
诊断标准参照2004年3月出版的全国高等中医药院校创新教材《针刀医学》。膝关节疼痛，常为持续性钝痛，一般在运动后加重，休息后减轻。膝关节常有胶着现象，即长时间停留在某一个位置上，运动时有一种僵硬感，活动后好转．并有软腿欲跌的现象。关节功能轻度或中度受限．行走不便，下蹲困难。积液者浮髌试验阳性。膝关节正侧位x光片示关节间隙变窄，软骨下骨质边缘硬化，关节边缘增生，或有骨刺形成。MRI示膝关节退行性改变，部分有积液或游离体。
2治疗方法
膝关节腔冲洗加注透明质酸钠：患者仰卧位．膝关节皮肤常规消毒，取髌骨外上缘为穿刺点，局部浸润麻醉，用12号针头进行关节穿刺，膝关节腔有积液者应先抽出积液，然后缓缓注入冲洗液(O．9生理盐水500ml加入庆大霉素4O万U)30～50ml再抽净，再注入冲洗液3O～50ml，可看到飘絮状脱落的碎屑，再抽净，如此反复进行，直至抽出的冲洗液变清，不见碎屑为止。用透明质酸钠20mg注入膝关节腔内，拔出针头，针眼无菌敷料包扎，3天内保持穿刺点干燥，避免剧烈活动。1周1次，3次为一疗程。
痛点小针刀松解：在关节腔冲洗结束并注入透明质酸钠后进行。患者取仰卧位，膝关节屈曲3O。左右，胭窝下垫一软枕，暴露膝关节．在髌周及内、外侧副韧带处寻找最明显压痛点2～4个，用龙胆紫作标记后常规消毒，每痛点皮下注射1利多卡因1．5ml局部麻醉。用小针刀刀口线与肌纤维平行方向刺人病灶部位或达骨面，先纵行剥离3～4刀，后横行剥离3～4刀．感到针刀下松动后即出针刀，压迫针眼片刻。如痛点靠近髌骨边缘，针刀先不拔出，顺进针刀方向斜刺达髌骨外缘骨面，转动刀口线与外缘呈垂直方向，左右横剥2～3刀．有松动感即顺原针刀方向拔出，遇病灶处有结节可给予切开。最后针眼处用创可贴外敷，3天内保持术区干燥．避免剧烈活动。1周后不愈再行第2次治疗，2次为一疗程。
针刺及手法：患者关节腔冲洗和小针刀松解术24h后可行针刺和手法治疗。针刺血海、梁丘、鹤顶、双犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、足三里、委中等穴配合电针连续波刺激20min出针，对膝关节冷痛的患者可加用温针灸。针灸结束后医者在膝上、下部位．施以摩、揉、捏、掖、擦等手法。手法宜轻柔以放松肌肉为目的。当患者肌肉放松后再对痛点处行点揉手法，手法用力由轻到重，再由重到轻。然后用双手指将髌骨向四周推动拉提，用掌心压在髌骨上适当用力将髌骨向股骨髁软骨面上轻轻按压和摩擦，以增加髌骨活动度。患者改俯卧位，术者在秩边、承扶、委中、承山等穴用拇指按压并重点刺激胭窝处的压痛点。然后用拇指和食指分别弹拨股二头肌腱、内收肌腱、腓肠肌内外侧和跟腱．以疏通经络．缓解肌肉痉挛。在施以手法时用力应以患者能忍受为度，忌用强刺激手法。每日治疗1次．10天为一疗程。
中药熏洗：小针刀松解术后第4天进行，连续3天。药用艾叶15g，红花10g，三棱10g，莪：术10g，五加皮15g，海桐皮15g，伸筋草15g，舒筋草15g，骨碎补20g，川牛膝15g，当归15g。中药放人不锈钢盆内，加入清水适量在火上煎煮30min，将药汁倒人桶中，先用热气熏蒸患膝，温度适合时再洗浴患膝，熏洗15min．上、下午各1次，每日1剂。 ～
功能锻炼：急性期缓解后作适当的功能锻炼，避免过度活动和负重行走。①伸膝：坐在椅子上并将两足平放在地板上．逐渐伸直右膝保持姿势片刻，两腿交替重复进行锻炼。②屈膝：俯卧位，尽力逐渐屈膝至臀部，两腿交替重复进行锻炼。③胭绳肌锻炼：仰卧位，将一侧膝：关节贴向胸部，用手将大腿固定然后逐渐伸直膝关节，两腿交替重复进行锻炼。④股四头肌锻炼：俯卧，屈膝至臀部．用手握住踝部(或用毛巾环绕踝部)．尽力逐渐向臀部牵拉腿，做对抗训练。两腿交替重复进行锻炼。每式3~5min，共20rain左右，上下午各做1遍。
3疗效标准(自拟)
优：膝关节疼痛完全消失，活动自如，关节积液消除。良：膝关节疼痛、肿胀明显减轻，关节积液减少，关节活动基本正常。差：疼痛肿胀及关节活动无改善或加重。
4治疗结果
经1～5周治疗．优46例(73．0)，良14例(22．2)，差3例(4．8)，总有效率95．2％。其中8例在半年内有复发但疼痛较轻。
5典型病例
刘某，女．65岁。双膝关节肿胀疼痛，并伴有关节活动受限6年．曾因膝关节积液经多次穿刺抽液、封闭、理疗、中药内服外敷等治疗无明显好转，近月症状加重，生活不能自理。查双膝关节局部红肿，按压膝部疼痛明显，双膝不能屈伸，右重左轻，用手指按压红肿部位，有明显凹陷状，积液诱发试验(+)，浮髌试验阳性，x光片示双股骨内外髁、髁间嵴骨质增生，双膝关节间隙变窄。诊断为膝关节骨性关节炎，关节积液。用上法治疗4周．疼痛、肿胀消失，关节活动基本正常，生活能基本自理，随访半年未复发。

6讨论
膝关节骨性关节炎发病原因目前尚不很清楚．一般认为与损伤、过度负重、身体肥胖、关节畸形及炎症等因素有关。研究认为膝关节骨性关节炎的内在发病因素是由于关节软骨本身的改变。其病理变化最初发生于软骨．以后侵犯软骨下骨板以及滑膜等关节周围组织。关节软骨的蛋白多糖合成受到抑制及胶原纤维受到破坏．软骨丧失其弹性，增加了液压渗透性。而使软骨细胞承受的应力增高，分解酶增加。滑润作用下降而使关节软骨表面破坏。采用膝关节腔冲洗，然后注射透明质酸钠虽不能完全去除病因，但可改善关节内环境，缓解I临床症状。作用机制为清除关节腔内组胺、5一羟色胺及前列腺素等致痛因子和一些分解酶．调整关节腔内渗透压．补充电解质。将变性的关节液及脱落的碎屑、细小的游离体颗粒、纤维素等冲洗干净，可减少其对关节面的摩擦刺激。透明质酸钠为关节滑液主要成分，在关节腔内起润滑作用，缓冲应力对关节软骨有保护作用。关节腔内注入高分子量、高浓度、高粘弹性的透明质酸钠．能明显改善滑液组织的炎症反应，增强关节液的粘稠性和润滑功能．保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生．缓解疼痛，增强关节活动度。
由于创伤及过度负重等因素．导致膝关节周围组织慢性损伤．形成局部疤痕、粘连、肌肉痉挛．使得肌腱、韧带、脂肪垫、筋膜等之间的力平衡失调。小针刀对膝关节周围痛点区，进行纵横疏通、铲削和切割等．可松解组织粘连、缓解肌肉痉挛、切开瘢痕组织．达到松动关节、调整膝关节力学平衡的作用。配合针灸、手法、中药熏洗能够进一步松解膝部软组织粘连．增强肌肉纤维的收缩和舒展运动．改善和恢复肌腱、韧带的弹性，增加髌骨的活动度，缓解胭绳肌的痉挛，消除膝关节屈曲时对静脉的挤压状态，促进静脉和淋巴回流，减低关节内压力．改善微循环．有利于关节软骨的基质合成．加快损伤修复。功能锻炼可增加股四头肌的力量及增加关节的活动范围．从而增强膝关节的代偿能力．保护膝关节的稳定性，预防肌肉萎缩．对膝关节骨性关节炎的治疗和预防复发有其重要的临床意义。