郭剑华中医综合治疗颈性眩晕优化方案

“颈性眩晕”的概念(Cervical spondylosisvertebralarteri—opathy，CSA) 最早于1955年由Ryan和Cope提出，称Barre-Iieon综合征。颈性眩晕是颈椎及相关软组织（关节囊、韧带、神经、血管、肌肉等）发生器质性和/或功能性变化所引起的眩晕，多特指颈椎病所致的眩晕，常见于交感神经型颈椎病及椎动脉型颈椎病。国内曾部分学者将其与椎动脉型颈椎病划等号，但早在1984年5月全国颈椎病专题讨论会上曾对颈椎病进行统一，认为椎动脉型颈椎病与交感神经型颈椎病皆可以出现颈性眩晕。故而在2003年出版的《上海市中医病证诊疗常规》，颈性眩晕不再单纯作为椎动脉型颈椎病的临床表现，而是作为独立的疾病进行命名。

颈性眩晕是中医的优势病种，中医综合诊疗方案是临床治疗该病的重要方法。重庆市中医骨科医院颈性眩晕中医治疗康复一体化方案，是重庆市科委科技计划项目（项目编号：cstc2012gg-yyjs0327）、重庆市卫计委优势病种项目，通过临床广泛验证，其临床疗效显著，方法实用，费用低廉，向全市范围进行应用推广。

1 诊断标准

现阶段由于国家暂未拟定颈性眩晕的国内诊断标准，在临床中对颈性眩晕的诊断多依靠地方标准或自拟标准。通过对既往文献的研究、结合本课题的临床观察，我们拟定如下诊断标准：

① 伏案工作者、中老年女性多见, 发病前多有慢性颈痛史。

② 排除了其他原因如耳源性、眼源性、中枢疾病等引起的眩晕。

③ 眩晕为主要症状, 晨起发病多见, 眩晕可为慢性持续性, 也可表现为发作的剧烈眩晕。常感到精神委靡, 乏力嗜睡、恶心呕吐、耳鸣耳聋、视力减退等症。强调合并颈部的疼痛。

④ 查体时可见枕下肌群或颈后肌群的过度紧张、痉挛，棘突、关节突、横突偏凸和压痛, 颈椎活动范围受限等。

⑤ 颈椎X线摄片：正位片可见钩突尖锐、密度增高；椎体倾斜或旋转。侧位片可见颈椎生理曲度的改变, 椎间隙变窄；病变节段骨赘增生, 病变节段所在水平韧带出现钙化。斜位片可见钩椎关节增生、椎间孔的形态改变及孔径缩小。

⑥ TCD检查两侧椎动脉血流不对称。

2 辨证分型

眩晕虽有多种病因，但其基本病理变化不外虚实两端。虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。本病病位在头窍，其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。肝乃风木之脏，其性主动主升，若肝肾阴虚，水不涵木，阴不敛阳，阳亢于上，或气火暴升，上扰头目，则发为眩晕。脾为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，气血亏虚，清窍失养，遂发眩晕。加之本地域气候潮湿，人们嗜食辛辣之品，易造成脾失健运，痰浊中阻，或风阳夹痰，上扰清空，均可发为眩晕。肾主骨生髓，脑为髓海，肾精亏虚，髓海失充，亦可发为眩晕。

中医辨证规律是主证辨病，主证与兼证相结合才能得到辨证结果。结合地域特性、以及该病易发人群，将颈性眩晕辨证分型纳为五种：

① 风阳上扰型：主证眩晕呈发作性，眼部有干涩感，颈项胀痛，以风池、风府穴周围为主；舌质红或偏红，苔黄或薄黄，脉弦或弦滑，有力。兼证或有耳鸣如蝉，头痛且胀，易怒，失眠多梦，面红目赤，或有口干、口苦。

② 痰湿阻络型：主证头晕，表现为沉闷感，持续时间较长，下颈段软痛、沉重，有肩部不能支持头颈的感觉，痛无定处，痛势缠绵不休；舌质偏胖嫩，色淡，苔白或白腻或黄腻，脉滑或滑数，有力。兼证头重如裹，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，不思饮食，小便少，大便或溏或燥。

③ 气滞血瘀型：主证头晕兼或头痛，呈发作性，程度较严重，颈项痛如锥刺，痛有定处，按之尤甚，夜间加重，舌红或黯红，或见瘀点，苔薄白或偏黄，脉涩或弦紧。兼证肌肤甲错，劳后易发，月经夹血块。

④ 气血不足型：主证头晕呈持续性，运动时加重，颈部呈酸痛、软痛，程度多不严重，运动后略有加重感；舌淡，苔薄白，脉弱。兼证视物模糊或视物目痛，身软乏力，面色淡白，神倦乏力，心悸少寐，纳差。

⑤ 肝肾亏虚型：主证眩晕呈间断性发作，病程经年累月，眩晕程度不定，视力减退，少寐健忘，颈项酸软胀痛，劳累后容易发作；舌红或淡红，苔薄白，脉弱、弦细或尺部无力。兼证或有耳鸣如潮，四肢倦怠乏力，或双下肢软弱无力，腰酸膝软，心烦口干。

但除了上述五种辨证分型外，应在临床中随其兼证变化而灵活辨证，如湿热、风热、寒凝等证。故治疗上要虚实相兼，应以行气活血、柔肝补肾（补肾益精、平肝潜阳）、健脾化痰、温通经络、活血化瘀通络为颈性眩晕的治疗原则。

3 排除标准

① 不符合上述诊断标准及纳入标准者；

② 有严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾患；有严重精神障碍；

③ 急性颈椎椎间盘突出，或颈椎有骨折、脱位、结核、肿瘤、感染者；

④ 排除耳源性（外耳及中耳病变，如外耳道耵聍，急慢性中耳炎，咽鼓管阻塞，鼓膜内蹈等累及内耳时，内耳病变，如美尼尔氏病、迷路炎、内耳药物中毒(如庆大霉素、链霉素等)、良性发作性位置性眩晕、晕动病、迷路卒中、内耳外伤及耳硬化症等）；眼源性（如眼外肌麻痹、屈光不正。）；心血管疾病性眩晕（如高血压病、低血压病、心律不齐、阵发性心动过速或房室传导阻滞、心力衰竭等）；全身中毒性、代谢性、感染性疾病；头部外伤后眩晕（如颅底骨折或脑震荡后遗症等）。

⑤ 脊髓型颈椎病患者。

⑥ 曾经接受颈椎手术治疗和颈椎畸形者。

4 治疗方法

4.1 针灸治疗：

（1）针刺选穴：

针刺主穴：以局部取穴为主：取颈椎棘突旁的压痛点及圆形或条索状阳性反应点（每次选用2~4穴）、风池、四神聪。辨证配穴：风阳上扰型加风府、太冲；痰湿阻络加丰隆、内关；气滞血瘀加血海、膈俞；气血不足加肺俞、足三里；肝肾不足加大杼、绝骨、三阴交。足三里、百会配合温针灸。

（2）针刺方法：针具选用￠0.3mm无菌性一次性毫针。针刺颈项部压痛点或阳性反应点时针尖指向病所，采用平补平泻手法；针刺肩部和上、下肢腧穴时进针后以得气感向身体远心端放射为佳；手法以平补平泻或补法为主。配合电针疏密波刺激，以增强和维持针感，留针15~20min。

4.2 手法治疗：

在完成针灸治疗后进行。要求在推拿过程中病者入静，全身放松，呼吸调匀，细心体会医生的手法。医者应全神贯注、聚精会神，从丹田运气，催力到双臂通过肘部到双手为患者施以以下手法。手法治疗分为以下两部分：

（1）舒筋解痉类手法：包括拿揉法、滚推法、点按法、推分法。该类手法以放松软组织为主，适用于除脊髓型颈椎病外的所有类型颈椎病。

拿揉法 医者站于患者身后或患侧，用双手或单手拿揉患者颈肌、斜方肌、胸锁乳突肌、肩背部及患肢肌肉，力量适度，从上至下做2~3遍。

滚推法 用手背及小鱼际部位，通过作腕关节内外旋动作，边滚边用力推向前。也可以右（左）手半握拳，以食、中、无名、小指的指关节，掌指关节为着力点，手腕作屈伸运动，沿颈项部、肩背部及患肢后侧、外侧、内侧从上至下，从下至上往返滚推3~5遍。操作时要有节奏感、渗透感，频率不宜太快。用此法之目的在于进一步松弛颈项部、肩背部及上肢肌肉，使疼痛得到缓解。

点按法 分十指点按、单指点按、叠指点按。十指点按适用于头部，其手法是医者用两手五指指端分别置于患者头部的两侧，其中拇指点按风池穴，其余四指点按头两侧胆经腧穴，每次点按10~20秒左右，反复2~3遍，在点按时力量适中，要尽量追求渗透感，并配合震颤法；单指点按是指用拇指指腹桡侧在颈肩部及上肢的圆形或条索状阳性反应点上点按同时左右拨动数次，力量由轻到重；叠指点按是用食中指重叠点按风府、大椎、肩井、肩髃、缺盆、天宗、曲池、手三里、内关、中渚、合谷等穴位，每穴点压10~20秒钟。在点压过程中可适当运用震颤法。要求用力均匀、渗透力强，在点压每一点结束时，适当用力弹拨肌肉、肌腱。

推分法 医者站于患者背后，双手拇指指腹交叉置放于对侧风池穴，其余诸指附于颈项侧面。先用拇指指腹由风池穴起，从上至下沿颈段华佗夹脊穴走行推至大椎穴4-5遍，后双拇指交换沿大椎推至同侧肩井穴，并点压5-10秒。该手法反复操作3-4遍。适用于颈项肌、斜方肌较紧张的患者。该类手法总共操作时间8~10分钟。

（2）整复松粘矫正类手法采用仰卧手牵旋转法。

仰卧手牵旋转法 患者仰卧于治疗床上，头部探出床头，医者坐于患者头前，一手置于枕后部，一手置于颌下，双手用力牵引颈部并轻轻摇晃，使颈肌松弛，然后在牵引力作用下使患者头部左右旋转到最大限度，施法时切忌用力过猛。该手法最初每日一次，待眩晕、头昏症状缓解后每隔2-3日一次。整复手法结束后采用放松类手法治疗1~2分钟以结束全部手法治疗。

4.3中药内服治疗：

采用郭剑华主任中医师经验方颈舒汤为基础方（葛根、当归、桂枝、黄芪、炒白术、白芍、茯苓、狗脊、全蝎、炙甘草）进行随证加减治疗。

风阳上扰型：熄风潜阳，去桂枝、黄芪加天麻、菊花、勾藤、石决明；

痰湿阻络型：化痰祛瘀，加半夏白术、天麻；

气滞血瘀型：行气活血，加川芎、丹参；

气血不足型：补益气血，加党参、熟地；

肝肾不足型：补益肝肾，加拘杞、山药、淫羊藿，偏阴虚者加龟板、鳖甲，偏于阳虚者加鹿角胶、肉苁蓉。

以上药物水煎煮三次，取汁合用，早中晚各服一次，日一剂。

4.4 心理疏导法

颈椎病患者多数有不同程度的心理障碍。因此，心理疏导在颈椎病的治疗中十分适用。应根据患者的心理素质施以调畅情志的心理疏导方法，以改善或调整患者的精神情感状态，心身趋于康复。可采用音乐疗法、暗示疗法、言语安慰疗法、转移疗法等。心理疏导亦可让家属配合进行。

4.5 体疗预防复发法

此法始终贯穿于治疗、康复、预防复发全过程。每日早、晚或上、下午工间各做1次，每次10—15分钟，做到循序渐进，持之以恒。

（1）颈康复操

俯仰天地式：站立位，双足分开与肩同宽，首先双手在身后相握用力向下后方拉伸，同时头颈缓慢向上拔伸尽力后仰，如闲庭望月之状。颈肩背部肌肉用力收缩保持5秒钟，颈肩部肌肉放松恢复中立位。然后双手叉腰，头颈向前引出，并尽力向下低头，保持5秒钟，颈肩部肌肉放松恢复至中立位。

转体望踵式：站立位，双足分开与肩同宽，双手自然下垂，颈肩放松，含胸拔背，虚领顶项，头颈躯干左旋，双眼向后下方尽力望向对侧足后跟，在最大幅度用力拔伸颈部，保持约5秒钟，还原后右侧重复同样动作。

扩胸运动式：站立位，双足分开与肩同宽，双手半握拳平放胸前，先做屈肘扩胸，然后双肘伸直，掌心向上，再做扩胸运动。两种动作交替进行，5个交替为1组。

翻掌托举式：站立位，双足分开与肩同宽，双手指交叉，掌心向上，从少腹上提至胸前，翻掌上举过头顶，此时颈项微微向后仰，双眼跟随手的运动方向而运动，保持5秒钟后放下双手，恢复中立位。

（2）自我按摩

	起势：取坐位，双脚平放与肩同宽，脚尖指前方，含胸拔背，双目平视微闭，右手掌心与左背重叠轻轻轻放在小腹部（丹田穴），全身放松，呼吸调匀，意念涌泉穴1~2分钟。		摩揉百会 ：用左（右）手的掌心放在百会穴上，从轻到重、顺时针方向摩揉1分钟。
	掐压风池：用两手拇指分别按在同侧风池穴，其余手指附在头的两侧，由轻到重地掐压20～30次。		按揉太阳：用左、右手食指螺纹面，分别放在眉梢与外眼角中间向后约一寸的太阳穴，从轻到重、顺时针、逆时针方向按揉1分钟。
	梳理头部：双手呈“爪”状，分别放于面部眉处，指尖微用力从前额向后头部作梳动作10~15遍。		推擦颈部：用左（右）手大鱼际，从上至下推擦颈部两侧，交替进行，每侧推擦 10~15次。
	按摩曲池：用拇指或中、食指指腹按于患肢的曲池穴，用力由轻到重按揉20～30 次。		合按内、外关穴：用左（右）手拇指尖放在右（左）手内关穴，中指放在外关穴，同时合用力按揉15 ～20 次，双手交替进行。在按压的同时作颈部活动。