郭剑华中医综合治疗髌骨软化症优化方案

髌骨软化症是髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、龟裂、破碎、侵蚀、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，而形成髌股关节的骨关节病。其临床表现为膝关节疼痛和屈伸功能障碍。中医病名“膝痹”。多因先天性髌骨发育障碍，膝关节长期、用力、快速屈伸而发病。好发于运动员、长期劳作，体位不当者；易因运动后，天气变化，调摄失宜而诱发。

郭剑华主任中医师从80年代末期开始着手研究髌骨软化症的治疗方案，通过20余年的长期临床观察、研究、总结，进行自主创新，将多种疗法进行筛选、有机组合而成中医综合治疗方案，本方案是在原有治疗方案（包括：1、五针通络镇痛法；2、推拿松粘解痉法；3、中药熏洗活血消肿法；4、功能锻炼巩固疗效法）的基础上进一步优化、组合，总结出的一套行之有效的综合治疗优化方案——“中医综合治疗髌骨软化症优化方案”（包括：1、针刺通络止痛法；2、推拿舒筋解粘法；3、中药内服外用活血镇痛法；4、针刀松解粘连法；5、体疗恢复功能法）。验之临床，获得了理想的治疗疗效。本方案在原有综合治疗方案的基础上，更加突出中医药辨证分型施治，临床中易学易掌握，其疗效优于单一的治疗方法和其它综合疗法，也优于优化前治疗方案，提高了临床疗效，缩短了疗程。体现了中医综合治疗髌骨软化症疗法的系统化、程序化、合理化，并具有操作性强、容易交流、利于推广等优点。与西医治疗方案相比较，避免了患者遭受手术之苦，提高了患者生活质量，大大减少医疗费用。

一．诊断

诊断标准根据中华医学会骨科学分会制定的《骨关节诊治指南（2007年版）》制定；中医症候分类根据我科长期临床观察、总结而自拟及分型。

1 诊断依据：

注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2、1+3、1+4条或1+5+6条、可诊断髌骨软化症。

2 分期

放射学诊断标准，将髌骨软化症分为五级：0 级：无改变 ；I 级：髌骨囊性变；II 级：髌骨或股骨髁轻微骨赘；III级：髌骨或股骨髁明显骨赘，但未累及关节间隙； IV级：髌骨和股骨髁间隙明显变窄，软骨下骨硬化。对髌骨软化症的x线表现进行分期有助于我们对病情严重程度进行评估。

髌骨软化症在临床上将其分为初期及中晚期 ⑴初期为髌骨下疼痛，开始运动时明显，稍加活动后缓解，过久运动又加重，休息后渐消失，在X线及CT、MRI检查上看不到明显软骨损害迹象。 ⑵中晚期随病程延长，疼痛时间多于缓解，以致不能下蹲，上、下阶梯困难或突然无力而摔倒。X线及CT、MRI检查上可见髌骨股骨髁间隙变窄，髌骨内侧或边缘骨的增生、股骨髁骨的增生，软骨的剥脱

3 证候分类

3.1 中医证候分类

3.1.1风寒湿阻：膝关节肿痛，时轻时重，重坠胀痛，伸屈不利。游走性痛为风重，重坠肿甚为湿重，固定冷痛为寒重。舌淡苔白腻，脉弦紧。

3.1.2痰瘀内停：膝关节肿痛持续日久，关节活动不便，疼痛固定不移，昼轻夜重，筋粗筋结，舌淡苔白腻，舌下少许瘀点，脉滑或涩。

3.1.3气血失调：膝关节肿胀疼痛，局部压痛明显，动则痛甚，膝关节伸屈不便，下蹲困难，心悸失眠，头晕目眩，神疲乏力，舌红苔白，脉弦涩。

3.1.4湿热阻络：膝关节红肿热痛，尤以肿胀为甚，扪之灼热，按之胀痛，膝关节困重坠胀，屈伸不利，伴口苦咽干，舌红苔黄或黄腻，脉数或滑数。

3.1.5肝肾亏虚：病程较长，膝关节疼痛，程度较轻，膝软无力，上下楼及下蹲时疼痛较甚，偏阴虚者口干，手足心热，小便短少，舌红，脉沉细；偏阳虚者腰膝酸软，畏寒肢冷，口淡，小便清长，舌淡苔白，脉沉。

二 中医综合治疗

髌骨软化症的治疗根据久病多虚，久病多瘀，久病多痰，以固本为主，从整体观念出发，全方位调理，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，拟定相应治疗法则。

风寒湿阻：以祛风散寒、温经通络为宜；

痰瘀内停：以活血化瘀、祛痰通络为宜；

气血失调：以调理气血、通络止痛为宜；

湿热阻络：以清热利湿、通络止痛为宜；

肝肾亏虚：以培补肝肾、强筋壮骨为宜；

1．中医综合治法

1．1针刺通络止痛法。

患者仰卧，双下肢平放。常规选穴以膝六针（内、外膝眼、鹤顶、血海、阳陵泉、足三里）为主穴，常规消毒后，选取1.5～2寸的一次性无菌性毫针，进针后用平补平泻法至得气，内外膝眼配合温针灸，选1-2对穴位配合电针治疗仪疏密波刺激，同时将TDP照射患膝。每次约20分钟。临证加减：风寒湿阻型在内、外膝眼、阳陵泉、足三里施用温针灸；痰瘀内停型加丰隆穴，并在内、外膝眼、足三里，丰隆穴施用温针灸；气血失调型加针三阴交，并在内、外膝眼、足三里，血海施用温针灸；湿热阻络型按常规取穴后，至配合电针治疗，不可施以温针灸；肝肾亏虚型加针阴谷、三阴交，在内外膝眼、足三里、三阴交施用温针灸。

讨论：现代研究证实针灸具有改善神经根周围的微循环，消除炎性介质，抑制伤害性信息的传导，缓解肌痉挛，减轻或消除关节部位炎症、水肿的作用。此外，针刺还可通过促进外周炎性组织阿片肽的释放而发挥免疫调控作用，如β-内啡肽可增加单核细胞的趋化性，使NK细胞活性增加，起到消炎镇痛作用。风、寒、湿三气合而成痹，取3～4个穴位配合温针灸以温经散寒，通络镇痛，消除冷痹。

1.2 推拿舒筋解粘法（在针灸完成后进行）

患者仰卧，全身放松，接受医生施术。要求医者手法轻快、柔和、深透，力量由轻到重，切忌重手法。

1.2.1 点揉腧穴：患者平卧，术者立于患侧，用拇指指腹依次点揉内外膝眼、血海、鹤顶、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、委中穴。针对条索状结节或阳性反应点重点点揉，并用拇指指腹桡侧面作横向弹拨。每次约5分钟。

1.2..2 滚揉捏膝周：术者立于患肢旁，依次用滚、揉、捏法放松股四头肌群、内收肌群、髂胫束、内外侧副韧带等膝周软组织。每次约5分钟。

1.2.3 推揉提髌骨：患者双下肢平放，术者用一手五指固定髌骨，依次向上、下、内、外及内上、内下、外上、外下方向推动髌骨10～15次，对移动受阻的方向重点推动；然后将手掌轻压髌骨作左、右及环形揉动10～15次，使髌骨在股骨髁软骨面磨擦；接着用五指固定髌骨后用力将其向上反复提动5～10次，尽量每次使髌骨脱离开股骨软骨面。

上述针灸、推拿治疗每日1次，10次为一个疗程，每个疗程间隔2天。2~3个疗程后评价疗效。

讨论：推拿一方面可改善关节软骨周围软组织的血液循环，扩大关节间隙，降低关节内压力。同时促进炎症介质的吸收以利于关节炎症的消退。另一方面，可缓解关节周围的肌肉紧张，松解关节囊粘连及挛缩，增加关节活动度，减轻关节负荷，恢复关节应力平衡，改善关节软骨的营养及关节的润滑机能，减轻关节软骨的磨擦，改善关节功能。推拿手法还可调节神经体液系统，提高痛阈，促进致痛物质的排泄、吸收。合理的手法刺激还能促进止痛物质的分泌增加，以达到止痛的目的。

1.3中药内服外用活血镇痛法

1.3.1中药内服：采用郭剑华主任中医师经验方“膝舒汤”或“膝舒胶囊”，药物组成：狗脊30g、熟地15g、当归15g、党参20g、土鳖虫6g、鳖甲10g、独活12g、威灵仙12g、川牛膝15g。风寒湿阻者加防风12g、秦艽12g；痰瘀内停者加薏仁30g、赤芍15g；气血失调者加丹参15g、香附10g；湿热阻络者加苍术10g、黄柏15g、土茯苓30g；肝肾亏虚偏阴虚者加枸杞15g、兔丝子15g；偏阳虚者加杜仲12g、淫羊藿12g。水煎煮三次，取汁合用，早中晚各服一次，日一剂，5剂为一个疗程，每疗程间隔2日，内服1~3个疗程。

1.3.2中药熏洗：采用郭剑华主任中医师自拟膝关节熏洗经验方，药用川牛膝30克、乳香15克、没药15克、海桐皮30克、红花20克、伸筋草30克、续断20克、舒筋草30克、土茯苓30克、千年健30克、防风20克、威灵仙20克。风寒湿阻者加桂枝、独活；痰瘀内停者加木通、泽泻；气血失调者加当归、香附；湿热阻络者加路路通30g、蒲公英30g、；肝肾亏虚加淫羊藿、狗脊。将诸药置于盆中，加水2500～3000ml，先浸泡约30分钟，煎沸20～30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10～15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗一次，每日一剂，5剂为一个疗程，可熏洗2~3个疗程后评价疗效。

1.3.3中药外敷：采用我院院内制剂活血贴膏（药物组成：当归、土鳖虫、三棱、莪术、红花、泽兰、续断、骨碎补、狗脊、木香、紫苏、五加皮等；批准文号渝药制字220051489），将一张贴膏剪成两片，在晚上熏洗患膝关节后，将膏药贴在膝关节内外侧，第二天再撕掉膏药进行治疗。贴敷疗法不超过10次。对皮肤过敏者禁用

讨论：通过对大量病例临床特征的分析，我们认为髌骨软化症属“痹症”范畴。人到中年，肝肾不足，气血失调，筋骨失其濡养，加之外伤、劳损及感受风寒湿邪，使痰瘀内停，脉络不通，加重筋骨失养而发病。病因病机为本虚（肝肾亏虚）失调（气血失调）标实（风寒湿阻、痰瘀内停、外伤劳损）。用膝舒汤治疗本病，以达补肝肾，调气血，通经络，祛寒湿的作用。方中以狗脊、熟地为君药，以补肝肾、强筋骨；以当归、党参为臣，调气血，补精髓，同时助君补益肾气；佐以土鳖虫、鳖甲以疏通经络、软坚散结；独活、威灵仙以祛风除湿、通络止痛；川牛膝为使药以逐瘀通络、引血下行。诸药同用滋补肝肾、调理气血以濡养肢节，强壮筋骨；配合活血通络软坚药物清理病理产物，软化骨刺（不包括消除骨刺）；加入温经散寒除湿之药以治标。临床上主要用于治疗膝骨关节炎、髌骨软化症引起的膝关节疼痛、僵硬、活动受限为主要特征。我们委托重庆市中药研究院做了“膝舒汤”与功能主治有关的主要药效学试验，观察膝舒汤与功能主治有关的药理作用与临床用药提供试验依据。实验结课得出：“膝舒汤具有明显的镇痛、抗炎及活血化瘀作用”的结论。

中药熏洗疗法是中医外治疗法之一，它通过药力和热力的有机结合，从皮到肉，从筋到骨，层层渗透，方中川牛膝、红花活血补肝肾，强筋骨，舒筋活络，三棱、莪术活血化瘀消肿止痛，海桐皮、伸筋草、舒筋草、威灵仙祛风湿、通经络，川椒、艾叶祛寒胜湿止痛，共奏活血化瘀、通畅气血、消肿止痛、缓解痉挛之功。同时该法可使皮肤和患部的血管扩张，促进局部和周身的血液循环及淋巴循环，加速新陈代谢，改善局部组织营养，增加细胞通透性，促进水肿和炎症产物的吸收，从而使肿胀消失，疼痛缓解。再加上中药的透皮作用，可刺激皮肤的神经末梢感受器，通过神经系统形成新的反射，从而破坏原有的病理反射，减轻局部组织的紧张压力，同时能够缓解皮肤、肌肉、肌腱和韧带的紧张痉挛，从而达到镇痛作用，使关节及肢体活动灵活，早日恢复功能功能。结合中药外敷能更好地发挥其活血化瘀、舒筋通络、消肿散寒止痛、通利关节、松解粘连作用，使局部皮肤充血，改善局部血液循环，促进局部炎性物质通过毛细血管吸收消散。中药熏洗、外敷治疗疗效确切，无明显副作用。

1.4小针刀治疗松解粘连法

对少数髌四周压痛明显，粘连较甚的患者可结合小针刀松解。仰卧位、屈髋屈膝，足平放于治疗床上，在髌骨周围如髌前皮下囊及髌骨内外侧缘每次选2至3个最明显的压痛点，以龙胆紫作标记常规消毒，用I型4号针刀，按小针刀操作规程，道口线沿身体纵轴方向，垂直进针，依次刺入皮肤、皮下，至病变组织，作切开剥离松解2-3刀，。出针后按压针口1-2分钟，创可贴包扎施术点，术后给予患者口服抗生素2天。5天后再选另一组行小针刀松解术。术后3天方可再行熏、贴治疗。一般施术不超过两二次。

讨论：运用小针刀剥离术可以松解膝关节局部粘连，剥离疤痕组织，改善膝关节周围血运，以促进损伤软骨面修复。

1.5体疗恢复功能法

膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主，练习关节活动，增强肌肉力量，以保持和改善关节活动范围，稳定关节的平衡力。

1.5.1、伸膝活动：患者坐于床边或椅子上，将双足平放于地板上，尽量伸直一侧膝关节，并保持伸直位到有酸胀感，再慢慢屈曲膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。

1.5.2屈膝活动：患者俯卧位，双下肢平放于床上，将一侧膝关节屈曲尽力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸胀感，再慢慢伸直膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。

1.5.3腘绳肌锻炼：患者仰卧，双下肢平放，将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，并用手固定大腿，然后逐渐伸直膝关节，当有酸胀感时屈曲膝关节，再慢慢放平。两腿交替进行，反复5～10次。

1.5.4股四头肌锻炼：患者俯卧，双下肢平放，屈曲一侧膝关节并用毛巾环绕同侧踝部，逐渐向臀部尽力牵拉小腿，持续1～2分钟，两腿交替进行，反复5～10次。

讨论：锻炼能够保证腿部肌肉和膝关节周围组织血液循环旺盛，促进新陈代谢，增进膝关节周围肌肉的外在活力，加强对深部韧带及关节的稳定性。进行主动的低强度不负重的活动可增强膝关节周围软组织的力量，改善关节活动范围，加强其稳定性，达到缓解症状、巩固疗效的目的。

三 前期疗效评估

疗效标准：参照中药新药治疗骨性关节炎的临床指导原则中规定的评定标准4级。（1）临床控制：症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%；（2）显效：症状消失，关节活动不受限，70%≤积分减少＜95%；（3）有效：症状基本消失，关节活动轻度受限，30%≤积分减少＜70%；（4）无效：症状与关节活动无明显改善，积分减少＜30%，计算公式（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

2011年—2012年收治髌骨软化症病32例，在治疗前后分别观察膝关节疼痛、活动度等变化，并计算病情轻重度的积分。其中临床控制12例（39.56%），显效13例（41.21%），有效5例（14.28%），无效2例（4.95%）。总有效率为95.05%。

四 中医治疗难点分析

上述中医综合治疗方法对于治疗髌骨软化症有着较好的临床疗效，但对于某些临床症状、体征亦不能完全控制。主要有以下情况。

许多医学工作者认为髌骨软化改变是人体慢性损伤和衰老的特征，不是独立的疾病，是人体自我保护的代偿反应。而这种退化是不可逆转的。上述方法能缓解大部分患者的疼痛、功能受限等症状，但部分患者（尤其是骨软化进展期和晚期的患者）存在显效慢、疗程偏长、临床治愈率低、复发率高等难点。部分患者膝关节发生功能性障碍，重者可致畸形或功能丧失等并发症，怎样预防和减少并发症的发生是目前中医治疗难点。现阶段临床中的髌骨软化症疗效评估方案并不理想，多数带有主观性（尤其对疼痛症状的评估），不能客观准确地评估临床疗效。