郭剑华中医综合治疗颈椎病诊疗方案

颈椎病是一种临床常见的软伤疾病之一，主要是因颈椎间盘退变引起颈椎骨关节，软骨及其周围韧带、肌肉、筋膜等损伤及其继发性改变如关节增生、椎间隙变窄等，刺激或压迫了神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及其周围组织而引起的一系列复杂综合征。中医病名为“项痹病”。

一 诊断

根据《中华人民共和国中医药行业标准——病证诊断疗效标准》进行诊断。其中中医证候分类根据我科长期临床观察、总结结果而分型。

1诊断依据

1.1有慢性劳损或外伤史。或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。

1.2多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者，往往呈慢性发病。

1.3颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。

1.4颈部活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性。压头试验阳性。

1.5X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。

2证候分类

2.1中医证候分类：

2.1.1寒湿痹阻型：头痛或后枕部疼痛，颈僵，转侧不利，一侧或两侧肩臂及手指酸胀痛麻；或头疼牵涉至上背痛，肌肤冷湿，畏寒喜热，颈椎旁可触及软组织肿胀结节。舌淡红，苔薄白，脉细弦。

2.1.2痰瘀阻络型：颈项痛如锥刺，痛势缠绵不休，按之尤甚，痛有定处，夜间加重，伴上肢麻木、头晕、欲呕。舌黯，舌体有少许瘀点，舌边有齿痕，苔白腻或白滑，脉弦涩或弦滑。

2.1.3气血不足型：头昏，眩晕，视物模糊或视物目痛，身软乏力，纳差，颈部酸痛，或双肩疼痛。舌淡红或淡胖，边有齿痕。苔薄白而润。脉沉细无力。

2.1.4脾肾亏虚型：颈项酸软胀痛，四肢倦怠乏力，或双下肢软弱无力，行走吃力，头晕，耳鸣，舌淡或有齿痕，或舌干红少苔，脉细弱或虚而无力。

2.2病理分型

2.2.1颈型：枕颈部痛，颈活动受限，颈肌僵硬，有相应压痛点。X线片示：颈椎生理弧度在病变节段改变。

2.2.2神经根型：颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限，牵拉试验、压头试验阳性。

颈椎X线示：椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小。 CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。

2.2.3脊髓型：早期下肢发紧，行走不稳，如履沙滩，晚期一侧下肢或四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，反射亢进，锥体束征阳性。

X线片示：椎间隙狭窄，椎体后缘增生较严重并突入椎管。

CT、MRI检查示：椎管变窄，椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓。

2.2.4椎动脉型：头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，视物不清，有体位性猝倒，颈椎侧弯后伸时，症状加重。

X线片示：横突间距变小，钩椎关节增生。CT检查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄。

椎动脉造影见椎动脉迂曲，变细或完全梗阻。

2.2.5交感神经型：眼睑无力，视力模糊，瞳孔扩大，眼窝胀痛，流泪，头痛，偏头痛，头晕，枕颈痛，心动过速或过缓，心前区痛，血压增高，四肢凉或手指发红发热，一侧肢体多汗或少汗等。X线片见钩椎增生，椎间孔变狭窄，颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。椎动脉造影有受压现象。

2.2.6 混合型：具有两种或两种以上的症状、体征。

二 中医治疗

颈椎病的中医治疗要依循“实则泻之、虚则补之、瘀则通之、结则散之、寒则热之；不盛不虚以经取之”的治疗原则。

其具体治法当根据具体辨证结果而确立。

寒湿痹阻型：治以温经活血，祛寒除湿，通络止痛。

痰瘀阻络型：治以健脾祛痰、活血通络、疏经止痛。

气血不足型：治以益气养血，醒脑宁神，活血通络。

脾肾亏虚型：治以健脾益肾，温肾壮元。

1中医综合治疗方法

1.1 针灸治疗：

1.1.1 针刺选穴：

针刺主穴：以局部取穴为主：取颈椎棘突旁的压痛点及圆形或条索状阳性反应点及风池（每次选用2~4穴）。

① 分型配穴:

根据颈椎病的分型配穴：神经根型配患侧大杼、肩井、肩髃、天宗、臂臑、曲池穴；椎动脉型可配风池、翳风、角孙、太阳、百会、四神聪、内关、三阴交、太冲、足三里等穴；交感神经型可配曲池、太阳、睛明、球后、翳风、内关、足三里、三阴交、等穴。以上配穴每次可选取2—4穴，也可分两组交替使用。

② 辨证针刺：

根据辨证选穴：寒湿痹阻型加风府、风池、合谷、曲池；痰瘀阻络加丰隆、血海、膈俞；气血不足加肺俞，手、足三里、脾俞；肝肾不足加大杼、肾俞。以上穴位可配合温针灸。

③ 循经针刺

根据症状表现所在经络进行选穴：手阳明经选用三间、曲池；手太阴经选用列缺、尺泽；手太阳经选用养老、小海；手少阴经选用神门、少海；手少阳经选用中渚、天井；手厥阴经选用大陵、曲泽；督脉选用大椎、至阳、后溪。

1.1.2针刺方法：针具选用￠0.3mm无菌性一次性毫针。针刺颈项部压痛点或阳性反应点时针尖指向病所，采用平补平泻手法；针刺肩部和上肢腧穴时进针后以得气感向手部放射为佳；实证予以泻法，虚证者予以平补平泻或补法。配合电针密波刺激，以增强和维持针感，留针15~20分钟。当患者颈项部、肩背部及上肢疼痛表现为冷痛或酸痛为主时，在疼痛程度较强的部位加以温针灸，并留针15~20分钟。每10次为一疗程，疗程间隔2天，2~3个疗程后评定疗效。

适用范围：除针刺禁忌症所规定外，针灸治疗适用于各型颈椎病。电针刺激适用于颈项、肢体疼痛麻木症状，温针适用于寒湿阻络或气血不足、肝肾不足的患者。

1.2 手法治疗：

在完成针灸治疗后进行。要求在推拿过程中病者入静，全身放松，呼吸调匀，细心体会医生的手法。医者应全神贯注、聚精会神，从丹田运气，催力到双臂通过肘部到双手为患者施以以下手法。手法治疗分为以下两部分：

2.2.1 舒筋解痉类手法：包括拿揉法、滚推法、点按法、推分法。该类手法以放松软组织为主，适用于除脊髓型颈椎病外的所有类型颈椎病。

① 拿揉法：医者站于患者身后或患侧，用双手或单手拿揉患者颈肌、斜方肌、胸锁乳突肌、肩背部及患肢肌肉，力量适度，从上至下做2~3遍。② 滚推法：用手背及小鱼际部位，通过作腕关节内外旋动作，边滚边用力推向前。也可以右（左）手半握拳，以食、中、无名、小指的指关节，掌指关节为着力点，手腕作屈伸运动，沿颈项部、肩背部及患肢后侧、外侧、内侧从上至下，从下至上往返滚推3~5遍。操作时要有节奏感、渗透感，频率不宜太快。用此法之目的在于进一步松弛颈项部、肩背部及上肢肌肉，使疼痛得到缓解。③ 点按法：分十指点按、单指点按、叠指点按。十指点按适用于头部，其手法是医者用两手五指指端分别置于患者头部的两侧，其中拇指点按风池穴，其余四指点按头两侧胆经腧穴，每次点按10~20秒左右，反复2~3遍，在点按时力量适中，要尽量追求渗透感，并配合震颤法；单指点按是指用拇指指腹桡侧在颈肩部及上肢的圆形或条索状阳性反应点上点按同时左右拨动数次，力量由轻到重；叠指点按是用食中指重叠点按风府、大椎、肩井、肩髃、缺盆、天宗、曲池、手三里、内关、中渚、合谷等穴位，每穴点压10~20秒钟。在点压过程中可适当运用震颤法。要求用力均匀、渗透力强，在点压每一点结束时，适当用力弹拨肌肉、肌腱。④ 推分法：医者站于患者背后，双手拇指指腹交叉置放于对侧风池穴，其余诸指附于颈项侧面。先用拇指指腹由风池穴起，从上至下沿颈段华佗夹脊穴走行推至大椎穴4-5遍，后双拇指交换沿大椎推至同侧肩井穴，并点压5-10秒。该手法反复操作3-4遍。适用于颈项肌、斜方肌较紧张的患者。

1.2.2 整复松粘矫正类手法：在临床中可根据病情、年龄、体质而酌情选用。

① 椎间关节推扳松解法：医者一手拇指顶患侧颈椎棘突旁，另一手抱患者头部，从颈2~7椎分别作头前屈旋转和侧向活动的推扳手法。此法适宜神经根型、椎动脉型、交感神经型颈椎病其颈项活动受限明显者。② 抖动肩关节法：医者一手按患肢肩峰部加以固定，另一手握住患肢手指，向下牵直，并轻轻作上下和前后抖动。此法适用于上肢疼痛麻木、肩关节活动受限者。③ 仰卧手牵旋转法：患者仰卧于治疗床上，头部探出床头，医者坐于患者头前，一手置于枕后部，一手置于颌下，双手用力牵引颈部并轻轻摇晃，使颈肌松弛，然后在牵引力作用下使患者头部左右旋转到最大限度，施法时切忌用力过猛。此法适用于年老体弱者及椎动脉型颈椎病。④ 旋提法：患者坐位，医者立于患者身后，患者头部主动水平向（左或右）旋转至极限角度，最大屈曲，再旋转，达到有固定感。医生以（左或右）肘部托患者下颌，另一手放在患者头顶側部，适当用力纵行向上牵引3－5秒钟（预牵力在15±5kg）。然后，医生肘部快速垂直向上提拉。操作成功可听到一声或多声弹响。再次用按摩拿捏等手法放松颈部软组织2－3分钟。此法适用于神经根型颈椎病。⑤ 托颈提旋法：医者双拇指置于枕部，余诸指微展开托于颏颌部，前臂压于患者肩井部作为支撑点，双手同时用力向上端提，当感到患者颈椎小关节微有松动感，分别向左右旋转头项至最大角度时，轻轻发力快速扳动颈项，最多不超过3-5°。此法适用于混合型颈椎病。

以上手法在针刺后进行。10次为一疗程，每疗程间隔2天，2-3个疗程后评定疗效。

1.3 中药内服外敷治疗：

1.3.1 中药内服 治法：祛风湿、化痰湿、补气血、益肝肾、活瘀血、通经络。方用我院郭剑华主任中医师科研用方颈舒汤为基础方（粉葛、当归、桂枝、黄芪、炒白术、白芍、茯苓、狗脊、全蝎、炙甘草）进行随证加减治疗。寒湿痹阻型加羌活、汉防己；痰瘀阻络型加法夏、川芎、菖蒲；气血不足加党参、熟地；肝肾不足加淮山药、枣皮，偏于阴虚者加菟丝子、女贞子，偏于阳虚者加鹿角胶、苁蓉。水煎煮三次，取汁合用，早中晚各服一次，日一剂，5~10剂为一个疗程，每个疗程间隔2天，一般内服2~3个疗程。对于某些不愿服用中药汤剂的患者，给予口服我院院内制剂“颈舒胶囊”2g（0.5×4粒），日三次。

1.3.2 中药外敷 采用我院院内制剂“活血膏”（防风、狗脊、土鳖虫、红花、泽兰、木香、三棱等）在颈、肩。背部及上肢疼痛较甚处贴敷12~24小时，每日或隔日更换一次。适用于神经根型颈椎病。贴敷疗法不超过10次。对皮肤过敏者禁用。

1.4 牵引治疗：

患者坐于牵引椅上，套上牵引带，并分别固定于患者枕部和下颌部，头部略前倾15度，首次牵引重量约3~5公斤，以后逐渐增加重量，以患者感舒适为度，最大重量不超过10公斤。每次 20~30分钟，每日1~2次。如患者对坐位牵引有不适或疼痛加重感，应及时停止牵引，而行人工仰卧位牵引。

1.5 心理疏导疗法

颈椎病患者多数有不同程度的心理障碍。因此，心理疏导在颈椎病的治疗中十分适用。应根据患者的心理素质施以调畅情志的心理疏导方法，以改善或调整患者的精神情感状态，心身趋于康复。此疗法可让家属配合进行。

1.6 体疗预防复发法

此法始终贯穿于治疗、康复、预防复发全过程。每日早、晚或上、下工间各做1次，每次10—15分钟，要做到循序渐进，持之以恒。

1.6.1颈康复操

①举头望月：站立位，双足分开与肩同宽，双手在身后相握用力向下后方拉伸，同时头颈缓慢向上拔伸尽力后仰，如闲庭望月之状。颈肩背部肌肉用力收缩保持5秒钟，颈肩部肌肉放松恢复中立位。②低头探海：站立位，双足分开与肩同宽，双手自然下垂，头颈向前引出，并尽力向下低头，保持5秒钟，颈肩部肌肉放松恢复至中立位。③转体望踵：站立位，双足分开与肩同宽，双手自然下垂，颈肩放松，含胸拔背，虚领顶项，头颈躯干左旋，双眼向后下方尽力望向对侧足后跟，在最大幅度用力拔伸颈部，保持约5秒钟，还原后右侧重复同样动作。④回旋双肩：站立位，双足分开与肩同宽，双手叉腰，双肩作向前回旋运动5-10次，然后作向后回旋运动5-10次，放松颈肩部恢复中立位。

1.6.2 自我按摩

① 按摩百会：用中指或食指按于头顶的百会穴，用力由轻到重按揉20~30次。② 掐压风池：用两手拇指分别按在同侧风池穴，其余手指附在头的两侧，由轻到重地掐压20~30次。③ 拿掐颈肌：将左（右）手上举置于颈后，拇指放置于同侧颈外侧，其余四指放在颈肌对侧，双手用力对合，将颈肌向上提起后放松，沿风池穴向下拿捏至大椎穴20~30遍。④ 按揉肩井：以左（右）手食、中、无名指指腹按于对侧肩井穴，然后由轻到重10~20次，两侧交替进行。⑤ 斜摩大椎：用左（右）手四指并拢放于上背部，用力反复斜摩大椎各20~30次，至局部发热为佳，两侧交替进行。⑥ 梳摩头部：双手五指微曲分别放在头顶两侧，稍加压力从前发际沿头顶至脑后做“梳头”状，作20~30次。

2 颈椎病中医护理常规

2.1一般护理：

2.1.1做颈椎牵引时采取坐位或半坐卧位，保持病人的舒适的牵引体位；

2.1.2颈椎制动：减少椎间关节活动，消除不稳定因素造成的神经、血管机械性或炎性反应性刺激与压迫症状，可佩戴颈托；

2.1.3睡眠时注意枕头的高低及位置，正确的睡姿应使头和颈部都着枕使颈椎位于生理曲线状态；

2.1.4按摩颈部，上下肢肌肉，鼓励病人主动加强各关节活动，维持肢体功能；

2.1.5天气寒冷，注意保暖，特别是枕部、颈部、肩部，防止着凉。

2.2情志护理

颈椎病多发于中老年人，症状复杂多样，病程长，康复进程缓慢，病人心理负担重，情绪波动大，注意观察病人情绪变化，做好思想疏导，树立信心，配合治疗和护理。

2.3辩证施护

2.3.1寒湿痹阻型：一般选择采光通风良好的病室，注意颈部、肩部保暖。饮食宜温热，忌食生冷。

2.3.2痰瘀阻络型：此型痛如锥刺，夜间加重。选择较为安静的病室，平时多体贴关心病人，疏导患者的不良情绪。

2.3.3气血不足型：此型颈椎病主要表现为头昏，眩晕，嘱患者注意卧床休息，起床时动作宜慢，不可猛然改变体位，防止跌倒。饮食宜清淡、营养、可口，少食多餐。

2.3.4脾肾亏虚型：保持病室的舒适、安静，多卧床休息，起床活动注意防跌倒，宜多食补脾益肾，温肾壮元的食物，注意食材的多样性。

2.4健康指导

2.4.1教会病人做颈部操，以及颈部的自我按摩。发放关于颈椎病的健康教育资料，图谱，使病人了解本病的成因和自我保健的知识。

2.4.2寒冷天，注意避免寒冷刺激。

2.4.3适当加强体育锻炼，增强颈部和四肢肌力。

2.4.4平时生活，注意保持正确姿势，如伏案工作时间长，要每隔1小时作1次颈部多方向运动或颈部操。保持正确睡眠姿势，枕头不可过高或过低，避免头偏向一侧。

2.4.5带药回家，按医嘱服用。每1~2月来院复查一次。

3 预防与体疗

对于颈椎病应重在预防。注意平时正确的作息姿势及睡姿的合理性，纠正不良的姿势和习惯。加强锻炼，增强体质，尤其应加强颈项部及上肢的功能锻炼。并注意平时的保暖，切忌勿贪凉喜冷，这是颈椎病的诱因之一。

体疗方法 此法始终贯穿于治疗、康复、预防复发的全过程。可根据病情、体质、年龄选择以下体疗法，要循序渐进。

3.1颈部操

可在工作休息期间作，方法是患者坐于椅上，挺直腰背，两眼平视，呼吸调匀，全身放松。①低头动作，要求头慢慢低下，尽量使下颌贴向胸部，保持10~15秒钟，然后慢慢将头恢复原位；②仰头动作，要求头慢慢向上仰望天空，保持10~15秒钟，然后慢慢将头恢复原位；③头左右偏，要求头慢慢左偏将左耳向左肩贴近，保持10~15秒钟，然后慢慢将头恢复原位，再向右作一次同样动作；④头左右旋，要求头部慢慢向左旋，尽量从左肩上方向后看，保持10~15秒钟，然后慢慢将头恢复原位，再向右作一次同样动作。完成以上4式为一遍，休息30秒钟后做第二遍，可以重复5~10遍。

3.2自我按摩

①按摩百会 用中指或食指按于头顶的百会穴，用力由轻到重按揉20~30次。②对按头部双手拇指分别放在额部两侧的太阳穴处，其余四指微分开放在两侧头部，双手同时用力做对按揉动20~30次。③按揉风池用两手拇指分别按在同侧风池穴，其余手指附在头的两侧，由轻到重地按揉20~30次。④拿捏颈肌 将左（右）手上举置于颈后，拇指放置于同侧颈外侧，其余四指放在颈肌对侧，双手用力对合，将颈肌向上提起后放松，沿风池穴向下拿捏至大椎穴20~30遍。⑤按揉缺盆 以左（右）手四指置于对侧耳下翳风穴处，沿胸锁乳突肌方向，揉按到缺盆穴10~20次，注意动作不宜太快和过重，两侧交替进行。⑥按压肩井 以左（右）手中指指腹按于对侧肩井穴，然后由轻到重10~20次，两侧交替进行。⑦斜摩大椎 用左（右）手四指并拢放于上背部，用力反复斜摩大椎各20~30次，至局部发热为佳，两侧交替进行。⑧对按内、外关 用左（右）手拇指尖放在右（左）手内关穴，中指放在对侧的外关穴，同时对合用力按揉0.5~1分钟，双手交替进行。⑨掐揉合谷 将左（右）手拇指指尖放在右（左）手合谷穴，其余四指放在手背上，拇指用力掐揉合谷穴10~20次，双手交替进行。⑩梳摩头顶 双手五指微曲分别放在头顶两侧，稍加压力从前发际沿头顶至脑后做“梳头”状，作20~30次。

做完以上10种方法为一次，每天早晚或工作休息期间做，一般一日二次。

4 前期疗效评估

疗效评定根据《中华人民共和国中医药行业标准——病证诊断疗效标准》制定。

治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。

好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。

未愈：症状无改善。

2006年收治除脊髓型外的各型颈椎病患者116例，2007年收治169例，合计285例。采用上述治疗方法治疗，以10天为一个疗程，最短1个疗程，最长5个疗程，平均2.8个疗程；其中治愈率达51.5%，有效率达45%，无效3.5%。

三 中医治疗难点分析

上述中医综合治疗方法对于治疗颈椎病有着较好的临床疗效，但对于某些临床症状、体征亦不能完全控制。主要有以下情况：

神经根型颈椎病：由于椎体骨赘或椎间盘突出导致椎间孔过度狭窄，颈神经根明显受压或化学刺激，从而出现神经根相应分部区疼痛、麻木症状不能完全消除。个别患者出现体位性症状加重的情况（如下颈段椎间盘突出所引起的上肢疼痛，在颈项屈曲位时疼痛有所缓解，而过伸位时疼痛症状随曲度增加而增加）。

椎动脉型颈椎病：由于椎体生理曲度明显反弓、椎体角度位移不稳、椎体水平位移不稳，从而导致眩晕症状不能完全消除或容易复发。

交感神经型颈椎病：部分病程较长（数年或数十年）的患者，容易出现顽固性失眠、偏头痛症状不能完全得到控制，或出现症状反复现象。

脊髓型颈椎病：部分患者通过治疗后，存在下肢症状不能完全缓解，个别患者甚至出现脊髓症状加重现象。因此，我们主张对此型应早诊断、早手术。对较少数症状较轻者也可保守治疗。其针法、手法宜施以补法。

针对上述中医治疗难点，在“十一·五”期间进一步研究中医综合治疗方法在治疗颈椎病中发挥的临床作用，其中重点研究针刺方法与推拿整脊方法对于上述难点的治疗疗效。明确“部分颈椎病患者必须西医干预的原因、目的，及真正适合手术的指征的病例”的条件。通过病例随访了解颈椎病复发的原因，建立相应预防与保健措施。