第三腰椎横突综合征中医诊疗方案

第三腰椎横突综合征是常见的腰背痛疾病之一，以急慢性肌筋膜损伤为主，系常见的软组织疼痛性疾病，好发于从事体力劳动的青壮年男性。半数以上患者有轻重不等的腰部外伤史。患者主诉为腰部及臀部疼痛，劳累后加重，有时可扩散到臀部、大腿及内收肌处，少数患者疼痛累及小腿的外侧，但并不因腹压增高(如咳嗽、喷嚏等)而疼痛增加。

[病因]

1．解剖特点

腰椎呈正常生理性前凸，第3腰椎在前凸的顶点。在发育过程中，由于生理前凸的存在，致使腰1、2的椎体呈现前窄后宽，腰4、5的椎体则为前宽后窄，只有第3腰椎的椎体的前后宽窄接近一致。故第3腰椎是这5个椎体活动的中心，成为腰椎前屈后伸、左右旋转时的活动枢纽，因此两侧横突所受牵拉应力最大，由于第3腰椎横突最长，故所受杠杆作用最大，在其上所附着的韧带、肌肉、筋膜、腱膜承受的拉力也是最大，较其他横突更易产生劳损。有84%的横突骨折侵及第3腰椎横突即可证明。腰1～3脊神经的后支穿过起于横突的肌筋膜行于横突的背侧，当附着于横突的肌纤维组织因损伤而产生粘连及瘢痕时，神经受到卡压或刺激而产生疼痛。

腰椎横突是腰背筋膜前层的附着处，各横突间有横突间肌及横突间韧带。横突是腰方肌和横突棘肌的起止点，腹内斜肌和腹横肌通过腱膜也起于此，对腰背部运动和稳定起着重要作用。第三腰椎位于腰椎的中心，活动度最大。其两侧横突较长，横突上有腰大肌和腰方肌的起点亦有腹横肌、背阔肌的深部筋膜附着于其上。还有一些小的肌肉附着，腰部和腹部肌肉强力收缩时，此处受力最大，易致附着的肌肉撕裂损伤，因损伤后激发的无菌性炎症，使邻近神经发生纤维变性，引起第三腰椎横突综合征。

2．外伤

急性腰扭伤时引起第3腰椎横突周围的肌肉、筋膜等软组织损伤，若治疗不当或治疗不及时，可导致横突周围软组织瘢痕粘连，筋膜增厚，肌肉痉挛，产生相应的症状。

3．劳损

长期从事弯腰作业的人，过长的第三腰椎横突受到反复牵拉损伤而引起限局性压痛。

[病理改变]

急性损伤者，可有肿胀、皮下淤血，触痛明显，甚至有棘间过宽或棘突裂隙，病理机制多由于棘上韧带受牵拉产生多次小损伤，局部有出血、渗液，修复后可有瘢痕及组织增生。镜下可见淋巴细胞浸润，小血管壁增厚，软组织内神经变性及钙盐沉着等。

[发病机制]

我科通过对大量病例临床特征的分析，认为第三腰椎横突综合征的病因病机系“伤、痹、虚、瘀”四者合而为病。其外以“痹、伤”为因，“瘀”贯穿其中，以“虚”为本。伤即劳伤、损伤之义。第三腰椎横突综合征患者多数有腰部劳损或损伤现象。腰部劳损、外伤，以致气滞血瘀，经络不通，而见腰痛。我们在临床中发现因劳损或损伤为诱因或加重者占70％以上，可见腰部损伤史是造成第三腰椎横突综合征的重要病因之一。痹者，“风寒湿三气杂至合而为痹也”。痹阻腰间，使腰部经络受阻，气血运行不畅，因而发生腰痛。因伤寒冒湿，寒湿痹阻足太阳之脉，致使太阳经经输不利亦为腰痛的病因病机之一。瘀即瘀血第三腰椎横突综合征患者因外感寒湿，寒凝血滞；或因外伤跌扑，离经之血不归于脉形成瘀血；或因久劳伤络，络脉阻滞而成瘀血，瘀血阻络，腰部经气不利，故见腰痛。我们在临床中辩证为瘀血型者，其舌质多紫暗，多有瘀点瘀斑者，舌下脉络瘀紫者占70％以上，可见瘀血是腰椎病的主要原因之一，并贯穿其病程全程。虚即是气血不足、肝肾亏虚。《景岳全书》曰“腰痛之虚证十居八九”，劳则耗气，气虚不能生血，筋脉失养，日久督脉空虚，强力劳作损伤肾气；人到中年，气血不足，肝肾亏损，筋失所养，而见腰痛。肾虚为第三腰椎横突综合征之发病基础。

[临床特征]

病人常有腰部及腰骶部疼痛，程度不一，弯腰动作及久坐、久立疼痛加重，甚者卧床翻身困难，疼痛多呈持续性。少数病人有间歇性破行。L3(L2、L4)横突尖部局限压痛，部分病人压迫该处可引起同侧下肢放散痛，一般不过膝，疼痛不因腹压增加而加重，局部可摸到痉挛结节，臀中肌后缘与臀大肌前缘交界处可触及条索状物，压痛明显，部分病人股内收肌紧张，大腿根部压痛发硬，偶见直腿抬高试验阳性，但加强试验阴性。

[查体]

1．腰肌较痉挛，比较瘦的患者可触及较为明显的肥大的第三腰椎横突，第三腰椎横突明显压痛，有时可引出向腹股沟的放射痛。

2．股神经牵拉试验（＋），屈膝屈髋试验（＋），有时可引出直腿抬高试验（＋），但加强试验（—）。

[辅助检查]

1．实验室检查无特殊改变，但可以对其他疾病相鉴别。

2．X线可显示L3横突过长、肥大或左右不对称，或无明显异常。

[诊断与鉴别诊断]

1．诊断依据

1.1 有腰部慢性劳损及外伤史；

1.2 腰部、腰骶或臀部疼痛，可向大腿后侧到 胭窝放射，很少过膝；

1.3 L3(L2、L4)横突尖部单侧或双侧有敏感压痛点及痉挛结节；

1.4 腰部活动受限，屈曲试验阳性；⑤直腿抬高试验阳性，但加强试验阴性。

1.5 X线可显示L3横突过长、肥大或左右不对称，或无明显异常。

2．鉴别诊断

此病要与腰椎间盘突出症、急性骶髂关节损伤、梨状肌综合征鉴别，第3腰椎横突尖端有明显的局部压痛，痛位固定，是本综合征的特点。

第三腰椎横突尖作普鲁卡因封闭后，疼痛立即消失，是常用的鉴别方法。

本病与腰椎间盘突出症的鉴别在于压痛点的部位不同。本病的压痛点部位在骶棘肌外缘第三腰椎横突尖端处。坐骨神经痛的表现也不及腰椎间盘突出症那样有明显的神经根性分布，直腿抬高试验可能阳性，但直腿抬高踝背伸试验阴性。

[治则与治法]

第三腰椎横突综合征要依据“虚则补之、实则泻之、瘀则散之、寒则温之” 的中医治疗原则。

其具体治法当依据辩证结果而确立。

寒湿痹阻型：治以温经散寒、宣痹除湿。

气滞血瘀型：治以活血化瘀、理气止痛。

肝肾不足型：治以补益肝肾、强筋壮骨。

1．针刺、电针、温针

主穴：阿是穴、肾俞、气海俞、L1-5夹脊穴

配穴：寒湿痹阻型：腰阳关、命门、次髎、秩边、阳陵泉，昆仑等穴。

气滞血瘀型：腰俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、绝骨、昆仑穴。

肝肾不足型：命门、志室、委中，太溪等穴。

电针每次选3-5组穴位，用1.5或2寸针直刺，得气为度。再用电针左右横行跨接，选用连续波颤动20分钟。

温针灸，每次选用2~3组穴位，用方寸许硬纸板或一次性针灸之针板，其中心破一小洞，从针上穿过，以防止艾灰掉落时烫伤皮肤，在针柄上接上1cm厚的艾条，行温针灸，每穴1~2粒。

2．推拿疗法：

2.1 扌衮揉法：患者俯卧位，医者站在病人患侧，在第3腰椎横突部位由上而下，由轻而重反复扌衮动，持续5分钟，施法范围略广些。然后再以鱼际或掌根部，在患部筋肉部位较广范围内做均匀和缓的揉按手法，持续5分钟。

2.2 点揉法：医者用拇指指腹在患侧第3腰椎横突部位用力作深部的点揉，持续做3～5分钟。

2.3 弹拨法：患者俯卧位，医者双手拇指重叠按于患侧第3腰椎横突尖处，由内向外及由外向内弹拨肌肉痉挛结节，再用双手拇指分别向左右及上下用力推挤结节，反复数次，然后用掌根作快速搓揉，10分钟左右结束。

2.4 抖法：病人平卧位，医者用双手分别握住病人的双踝部，微用力作连续的小幅度的上下颤动，使病人关节有松动感及轻松感为宜。

2.5 推擦法：用双手掌根轻压在腰椎两侧平推到臀部，5-10次后， 来回快速擦动腰部，发热为度。结束手法。

3．火罐

在第3腰椎横突部位及四周留定罐5~10分钟。

4．药物治疗

静脉滴注香丹注射液20ml，加入250ml葡萄糖溶液中，每日静滴一次，连续5日。

中药采用我院郭剑华主任中医师经验方“腰舒汤”加减。

腰舒汤药用桑寄生10g、狗脊10g、党参10g、当归10g、熟地黄10g、丹参10g、川牛膝10g、全蝎3g（研末吞服）制川乌10g。

寒湿痹阻型：加肉桂、鹿角胶、威灵仙、秦艽。

气滞血瘀型：加桃仁、红花、甲珠、川芎。

肝肾不足型：加杜仲、淮山药，偏于肾阳虚者加肉苁蓉、淫羊藿、仙茅；偏于肾阴虚者去川乌加山萸肉、女贞子、枸杞、龟板；水煎煮三次，取汁合用，早中晚各服一次，日一剂，5剂为一个疗程，每疗程间隔2天。

5．针刀松解剥离术

患者取俯卧位，在第三腰椎横突尖部找准压痛点及其结节，条索等痛性反应物，用龙胆紫做标记，常规消毒，铺巾，术者带无菌手套，取2%利多卡因2ml，醋酸确炎舒松一Ａ注射液2ml，复方丹参注射液3ml，注射用水4ml，混匀后于第三腰椎横突尖部压痛点垂直进针，直达痛觉敏锐的骨面，回抽无血后注人药液10ml，然后退针。紧接着术者左手拇指按压在标记压痛处，左手持针刀，刀口线和人体纵轴平行，紧贴左手拇指缘快速垂直进针，当小针刀刀口接触骨面时，再移刀锋至横突尖端内侧先纵行切2~3刀，然后横行铲剥，感觉肌肉和骨尖之间已松动即表示粘连已全部松解，可迅速出针，用棉球压迫针孔片刻，加盖敷料，胶布固定。术后配合侧扳手法：令患者取侧卧位，患侧下肢在上取极度屈髓屈膝位，健侧下肢在下，处以伸展位，术者一时置于患侧肩前部，另一肘置于患侧骨盆处怵者双肘交叉用力扳动。采用上述治疗方法一次未愈者，一周后重复治疗一次，最多不超过三次。术后24小时嘱患者加强弯腰屈背功能锻炼，防止再度粘连，影响疗效。

针刀治疗、切割过程中不能离开骨面，以免误伤其他组织。我们在治疗中着重对横突尖部上缘进行松解，确保横突前动脉的安全。另外，在松解横突尖端下缘时，松解针达横突尖部松开止于横突尖端的筋膜，有落空感后即可，针刃不应沿骨面继续下滑，同样可以减少对位于横突前面的横突前动脉的损伤。其次，在松解横突尖部下缘时，可使针刃与横突前动脉走行方向平行，减慢施术速度，给动脉提供一定的应激时间。

封闭疗法：可帮助诊断及有效治疗。用1%普鲁卡因5～10ml加强的松龙1ml，浸润横突尖端及周围软组织，每周1次，可连续2~3次，多能缓解但易复发。

[诊疗中的注意事项]

1．在第三腰椎横突综合征病程中，患者应避风寒、忌劳累、尤其避免久坐及过度旋转腰部、腰部过度负重。

2．治疗过程中要严格遵循各项操作原则，注意各种治疗方法的适应证、禁忌症，避免出现不必要的意外与损伤发生。

3．待症状逐渐缓解过程中，患者应循序渐进地加强腰腹部及下肢肌力训练。

[预防与功能锻炼]

1．保持正确的姿势与体位

卧位时，最好睡硬板床，床铺要平坦合适。仰卧位时，躯干应平直，下肢伸直微外旋，两臂置两侧。侧卧位位时，躯干平直，四肢关节取屈位。坐位时，最好坐办公椅，坐椅长度、高度均要适宜，坐位躯干部重量要分部平均，脚要平踏地面。站立时，应立直平视，头、肩、髋、膝及踝关节应在一直线上，腹部平坦，双肩放松，胸略前挺，保持轻度腰椎前凸状态。

2．减少腰部剧烈活动

可有效预防腰部扭伤及慢性劳损。

3．功能锻炼

3.1 腰部回旋法：患者站立，两脚分开与肩等宽，双手叉腰，两拇指顶按于第三腰椎横突尖部，然后做腰部旋转动作，每次10分钟。

3.2 腰部两侧屈曲法：两脚分开站立，双手叉腰做左右弯曲活动，至最大限度为止。

3.3 腰部前屈后伸法：两脚分开站立，两手叉腰做前屈后伸活动，活动时尽量使腰部肌肉放松。