项痹病（神经根型颈椎病）中医综合治疗方案

本路径中医综合治疗方案适合于西医诊断为颈椎病（神经根型）的患者

一、项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为项痹病(TCD编码：BGS000）

西医诊断：第一诊断为颈椎病（神经根型）（ICD-10编码: M47.221+G55.2*）

（二）诊断依据

1 疾病诊断

参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。

1.1 神经根型颈椎病临床表现

1.1.1颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。

1.1.2上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。

1.1.3患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。

1.1.4临床检查：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。

1.2 神经根型颈椎病诊断标准

具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或/ 和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。

2 疾病分期

2.1 急性期

2.2 缓解期

2.3 康复期

3 证候分类

寒湿痹阻证

痰瘀阻络证

肝肾不足证

气血亏虚证

二、中医治疗

（一）治则治法

中医综合治疗要依循“实则泻之、虚则补之、瘀则通之、结则散之、寒则热之；不盛不虚以经取之”的治疗原则。其具体治法当根据具体辨证结果而确立。

寒湿痹阻证：祛风散寒，祛湿通络。

痰瘀阻络证：活血化痰，通络止痛。

肝肾不足证：补益肝肾，通络止痛。

气血亏虚证：益气温经，和血通痹。

（二） 治疗方案

1 针灸治疗

（1） 针刺选穴

针刺主穴：以局部取穴为主：取颈椎棘突旁的压痛点及圆形或条索状阳性反应点及风池、颈百劳（每次选用2~4穴）。

（2） 分型配穴

根据颈椎病的分型配穴：神经根型配患侧大杼、肩井、肩髃、天宗、臂臑、曲池穴；以上配穴每次可选取2~4穴，也可分两组交替使用。

（3） 辨证配穴

根据辨证选穴：寒湿痹阻型加风府、风池、合谷、曲池；痰瘀阻络加膈俞、风门、丰隆、曲池；气血不足加肺俞，手、足三里、脾俞；肝肾不足加大杼、肾俞。以上穴位可配合温针灸。

（4） 循经针刺

根据症状表现所在经络进行选穴：手阳明经选用三间、曲池；手太阴经选用列缺、尺泽；手太阳经选用养老、小海；手少阴经选用神门、少海；手少阳经选用中渚、天井；手厥阴经选用大陵、曲泽；督脉选用大椎、至阳、后溪。

（5） 针刺方法

针具选用￠0.3mm无菌性一次性毫针。针刺颈项部压痛点或阳性反应点时针尖指向病所，采用平补平泻手法；针刺肩部和上肢腧穴时进针后以得气感向手部放射为佳；实证予以泻法，虚证者予以平补平泻或补法。配合电针密波刺激，以增强和维持针感，留针15~20分钟。当患者颈项部、肩背部及上肢疼痛表现为冷痛或酸痛为主时，在疼痛程度较强的部位加以温针灸，并留针15~20分钟。每10次为一疗程，疗程间隔2天，2~3个疗程后评定疗效。

2 手法治疗

在完成针灸治疗后进行。要求在推拿过程中病者入静，全身放松，呼吸调匀，细心体会医生的手法。医者应全神贯注、聚精会神，从丹田运气，催力到双臂通过肘部到双手为患者施以以下手法。手法治疗分为以下两部分：

（1） 舒筋解痉类手法

包括拿揉法、滚推法、点按法、推分法。该类手法以放松软组织为主，适用于除脊髓型颈椎病外的所有类型颈椎病。

拿揉法：医者站于患者身后或患侧，用双手或单手拿揉患者颈肌、斜方肌、胸锁乳突肌、肩背部及患肢肌肉，力量适度，从上至下做2~3遍。

滚推法：用手背及小鱼际部位，通过作腕关节内外旋动作，边滚边用力推向前。也可以右（左）手半握拳，以食、中、无名、小指的指关节，掌指关节为着力点，手腕作屈伸运动，沿颈项部、肩背部及患肢后侧、外侧、内侧从上至下，从下至上往返滚推3~5遍。操作时要有节奏感、渗透感，频率不宜太快。用此法之目的在于进一步松弛颈项部、肩背部及上肢肌肉，使疼痛得到缓解。

点按法：分十指点按、单指点按、叠指点按。十指点按适用于头部，其手法是医者用两手五指指端分别置于患者头部的两侧，其中拇指点按风池穴，其余四指点按头两侧胆经腧穴，每次点按10~20秒左右，反复2~3遍，在点按时力量适中，要尽量追求渗透感，并配合震颤法；单指点按是指用拇指指腹桡侧在颈肩部及上肢的圆形或条索状阳性反应点上点按同时左右拨动数次，力量由轻到重；叠指点按是用食中指重叠点按风府、大椎、肩井、肩髃、缺盆、天宗、曲池、手三里、内关、中渚、合谷等穴位，每穴点压10~20秒钟。在点压过程中可适当运用震颤法。要求用力均匀、渗透力强，在点压每一点结束时，适当用力弹拨肌肉、肌腱。

推分法：医者站于患者背后，双手拇指指腹交叉置放于对侧风池穴，其余诸指附于颈项侧面。先用拇指指腹由风池穴起，从上至下沿颈段华佗夹脊穴走行推至大椎穴4-5遍，后双拇指交换沿大椎推至同侧肩井穴，并点压5-10秒。该手法反复操作3-4遍。适用于颈项肌、斜方肌较紧张的患者。

（2） 整复松粘矫正类手法

在临床中可根据病情、年龄、体质而酌情选用。

椎间关节推扳松解法：医者一手拇指顶患侧颈椎棘突旁，另一手抱患者头部，从颈2~7椎分别作头前屈旋转和侧向活动的推扳手法。此法适宜神经根型、椎动脉型、交感神经型颈椎病其颈项活动受限明显者。

抖动肩关节法：医者一手按患肢肩峰部加以固定，另一手握住患肢手指，向下牵直，并轻轻作上下和前后抖动。此法适用于上肢疼痛麻木、肩关节活动受限者。

仰卧手牵旋转法：患者仰卧于治疗床上，头部探出床头，医者坐于患者头前，一手置于枕后部，一手置于颌下，双手用力牵引颈部并轻轻摇晃，使颈肌松弛，然后在牵引力作用下使患者头部左右旋转到最大限度，施法时切忌用力过猛。此法适用于年老体弱者及椎动脉型颈椎病。

旋提法：患者坐位，医者立于患者身后，患者头部主动水平向（左或右）旋转至极限角度，最大屈曲，再旋转，达到有固定感。医生以（左或右）肘部托患者下颌，另一手放在患者头顶側部，适当用力纵行向上牵引3－5秒钟（预牵力在15±5kg）。然后，医生肘部快速垂直向上提拉。操作成功可听到一声或多声弹响。再次用按摩拿捏等手法放松颈部软组织2－3分钟。此法适用于神经根型颈椎病。

托颈提旋法：医者双拇指置于枕部，余诸指微展开托于颏颌部，前臂压于患者肩井部作为支撑点，双手同时用力向上端提，当感到患者颈椎小关节微有松动感，分别向左右旋转头项至最大角度时，轻轻发力快速扳动颈项，最多不超过3-5°。此法适用于混合型颈椎病。

以上手法在针刺后进行。10次为一疗程，每疗程间隔2天，2-3个疗程后评定疗效。

3 中药内服外敷治疗

（1） 中药内服

治法：祛风湿、化痰湿、补气血、益肝肾、活瘀血、通经络。方用我院郭剑华主任中医师科研用方颈舒汤为基础方（粉葛、当归、桂枝、黄芪、炒白术、白芍、茯苓、狗脊、全蝎、炙甘草）进行随证加减治疗。寒湿痹阻型加羌活、汉防己；痰瘀阻络型加法夏、川芎、菖蒲；气血不足加党参、熟地；肝肾不足加淮山药、枣皮，偏于阴虚者加菟丝子、女贞子，偏于阳虚者加鹿角胶、苁蓉。水煎煮三次，取汁合用，早中晚各服一次，日一剂，5~10剂为一个疗程，每个疗程间隔2天，一般内服2~3个疗程。对于不愿意服用汤剂的患者，在急性期使用颈舒胶囊，缓解期及康复期使用颈舒胶囊与大活络胶囊交替服用；或风寒痹阻证、血瘀气滞证服大活络胶囊；痰湿阻络证、肝肾不足证、气血亏虚证服颈舒胶囊。

（2） 中药外敷

采用我院院内制剂“活血膏”（防风、狗脊、土鳖虫、红花、泽兰、木香、三棱等）在颈、肩。背部及上肢疼痛较甚处贴敷12~24小时，每日或隔日更换一次。适用于神经根型颈椎病。贴敷疗法不超过10次。对皮肤过敏者禁用。中药膏外敷：急性期红肿贴膏、缓解期活血贴膏。

4 牵引治疗

患者坐于牵引椅上，套上牵引带，并分别固定于患者枕部和下颌部，头部略前倾15度，首次牵引重量约3~5公斤，以后逐渐增加重量，以患者感舒适为度，最大重量不超过10公斤。每次 20~30分钟，每日1~2次。如患者对坐位牵引有不适或疼痛加重感，应及时停止牵引，而行人工仰卧位牵引。

5 心理疏导疗法

颈椎病患者多数有不同程度的心理障碍。因此，心理疏导在颈椎病的治疗中十分适用。应根据患者的心理素质施以调畅情志的心理疏导方法，以改善或调整患者的精神情感状态，心身趋于康复。此疗法可让家属配合进行。

6 体疗预防复发法

此法始终贯穿于治疗、康复、预防复发全过程。每日早、晚或上、下工间各做1次，每次10—15分钟，要做到循序渐进，持之以恒。

（1） 颈康复操

举头望月：站立位，双足分开与肩同宽，双手在身后相握用力向下后方拉伸，同时头颈缓慢向上拔伸尽力后仰，如闲庭望月之状。颈肩背部肌肉用力收缩保持5秒钟，颈肩部肌肉放松恢复中立位。

低头探海：站立位，双足分开与肩同宽，双手自然下垂，头颈向前引出，并尽力向下低头，保持5秒钟，颈肩部肌肉放松恢复至中立位。

转体望踵：站立位，双足分开与肩同宽，双手自然下垂，颈肩放松，含胸拔背，虚领顶项，头颈躯干左旋，双眼向后下方尽力望向对侧足后跟，在最大幅度用力拔伸颈部，保持约5秒钟，还原后右侧重复同样动作。

回旋双肩：站立位，双足分开与肩同宽，双手叉腰，双肩作向前回旋运动5-10次，然后作向后回旋运动5-10次，放松颈肩部恢复中立位。

（2） 自我按摩

按摩百会：用中指或食指按于头顶的百会穴，用力由轻到重按揉20~30次。

掐压风池：用两手拇指分别按在同侧风池穴，其余手指附在头的两侧，由轻到重地掐压20~30次。

拿掐颈肌：将左（右）手上举置于颈后，拇指放置于同侧颈外侧，其余四指放在颈肌对侧，双手用力对合，将颈肌向上提起后放松，沿风池穴向下拿捏至大椎穴20~30遍。

按揉肩井：以左（右）手食、中、无名指指腹按于对侧肩井穴，然后由轻到重10~20次，两侧交替进行。

斜摩大椎：用左（右）手四指并拢放于上背部，用力反复斜摩大椎各20~30次，至局部发热为佳，两侧交替进行。

梳摩头部：双手五指微曲分别放在头顶两侧，稍加压力从前发际沿头顶至脑后做“梳头”状，作20~30次。

7 对症处理

根据患者病情需求，可给予香丹注射液、七叶皂苷钠、20%甘露醇输液，以改善局部动、静脉循环或消除神经根周围水肿；中频电治疗以改善局部循环、增强肌肉力量；VitB12、曲安奈德等穴位注射以消炎、改善神经营养。

三、临床评价方法

按照以上治疗方案，10天为一疗程，最多不超过三个疗程，每个疗程间隔1天。三个疗程结束后评定疗效。每例病例随访观察时间为半年。疗效评定参考2002年中国医药科技出版社出版的《中药新药临床研究指导原则（试行）》中关于“中药新药治疗颈椎病的临床指导原则”所载“症状分级量化表”、田中靖久颈部神经根症治疗成绩判定基准、11点疼痛程度数字等级量表（NRS-11）制定颈椎病症状体征积分。症状、体征总积分26分。

1 颈肩疼痛：0分，无疼痛；1～3分，轻度疼痛，但仍可从事正常活动；4～6分，中度疼痛，影响工作，但能生活自理；7～9分，严重疼痛，生活不能自理；10分，剧烈疼痛，无法忍受。

2 上肢麻木：0分，无麻木；1分，偶有麻木，很快缓解；2分，麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解；3分，感觉麻木，持续不减，不缓解。

3 眩晕程度：0分，无症状；1分，轻度眩晕、可忍受、能正常行走；2分，中度眩晕、较难受、尚能行走；3分，重度眩晕、极难受、行走有困难、需扶持或坐下；4分，剧烈眩晕、几乎无法难受、需卧床。

4 眩晕频率：0分，无症状；1分，每月约1次；2分 每周约1次；3分，每天约1次；4分每天1次。

5 颈部压痛：0分，无压痛；1分，轻度压痛，压之述痛；2分，中度压痛，压之疼痛伴有痛苦表情(皱眉)；3分，重度压痛，压之疼痛伴有关节退缩(躲闪)。

6 上肢感觉障碍：0分，无；1分，轻度减退；2分，明显减退。

7 上肢肌力：0分，无明显异常(肌力Ⅴ级)；1分，轻度减弱(肌力Ⅳ级)；2分，明显减弱(肌力0～Ⅲ)。

8 腱反射：0分，无明显异常；1分，减弱；2分，消失。

9 臂丛神经牵拉试验：0分，阴性；2分，阳性。

10 椎间孔挤压试验：0分，阴性；2分，阳性。

11 体位眩晕试验：0分，阴性；2分，阳性。

临床症状、体征评分表：

指标	评分标准	记分
颈肩疼痛	0分，无疼痛； 1～3分，轻度疼痛，但仍可从事正常活动； 4～6分，中度疼痛，影响工作，但能生活自理； 7～9分，严重疼痛，生活不能自理； 10分，剧烈疼痛，无法忍受。
上肢麻木	0分，无麻木； 1分，偶有麻木，很快缓解； 2分，麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解； 3分，感觉麻木，持续不减，不缓解。
颈部压痛	0分，无压痛； 1分，轻度压痛，压之述痛； 2分，中度压痛，压之疼痛伴有痛苦表情(皱眉)； 3分，重度压痛，压之疼痛伴有关节退缩(躲闪)。
上肢感觉障碍	0分，无； 1分，轻度减退； 2分，明显减退。
上肢肌力	0分，无明显异常(肌力Ⅴ级)； 1分，轻度减弱(肌力Ⅳ级)； 2分，明显减弱(肌力0～Ⅲ)。
腱反射	0分，无明显异常； 1分，减弱； 2分，消失。
臂丛神经牵拉试验	0分，阴性； 2分，阳性。
椎间孔挤压试验	0分，阴性； 2分，阳性。

四、疗效评定

根据治疗前后积分变化判定疗效

痊愈：症状体征消失或基本消失，疗效指数≥90％。

显效：症状体征明显改善，疗效指数≥70％，<90%。

有效：症状体征均有好转，疗效指数达≥30％，<70%。

无效：症状体征无明显改善，疗效指数达30％以下。

注：计算公式：【（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前积分】×100%