右膝关节骨性关节炎

右膝关节骨性关节炎

李某某，女，58岁，行政办公退休人员，重庆市沙坪坝区人。患者“右膝关节疼痛9月余，加重4天”，舌淡红，苔薄白，脉细紧；中医辩证为“肝肾不足，风寒痹阻型”；右膝MRI检查示：右膝部骨关节退行性改变；右膝部半月板内外侧后角损伤改变（Ⅰ-Ⅱ级）；右膝关节囊少许积液-滑膜炎。西医诊断为：右膝关节骨性关节炎；右膝关节半月板损伤。通过采用膝关节骨性关节炎中医综合治疗方案治疗获得满意疗效。

初诊（2011年03月17日）：患者因“右膝关节疼痛9月余，加重4天”前来我院就诊。患者中年女性，行政办公退休人员，患者于9+月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，尤以上下楼梯及下蹲站立时为明显，曾先后到沙坪坝区中医院及我院门诊就诊，并经电针、艾灸、中药外敷及熏洗、口服药物（具体药名不详）等治疗后症状有所缓解，但右膝疼痛仍持续存在，症状时轻时重，每遇天气变化或受凉劳累后疼痛较明显。4天前因天气变化受凉而致右膝疼痛加重，上下楼梯及下蹲时疼痛较明显，行走轻微跛行。睡眠、饮食及大小便可，舌淡红，苔薄白，脉细紧。查体：右膝关节轻微肿胀，右膝内侧胫股关节间隙处压痛，右膝髌骨尖前缘压痛，内外膝眼饱满、压痛明显，右膝髌周不同程度压痛，麦氏征（+），研磨试验（+），浮髌试验（±），抽屉试验（-），内外侧副韧带分离试验（±）。右膝MRI检查示：右膝部骨关节退行性改变；右膝部半月板内外侧后角损伤改变（Ⅰ-Ⅱ级）；右膝关节囊少许积液-滑膜炎。患者中年女性，年近六旬，肝肾渐亏，气血不足，肝主筋，肾主骨，膝为筋府，肝肾不足则膝部筋脉失于精血濡养，不荣则痛；患者病程较长，且反复发作，又因受凉致病情加重，风寒之邪乘虚入侵，寒凝血瘀，风寒痹阻，故证见右膝关节疼痛加重，活动不便等症状。故本病中医辨病为“膝痹病”，辩证为“肝肾不足，风寒痹阻型”；西医诊断为：右膝关节骨性关节炎；右膝关节半月板损伤。法当“早期治以祛风散寒，舒筋通络，中后期兼以补肝益肾、强筋壮骨”。

采用膝关节骨性关节炎中医综合治疗方案治疗：针刺膝四针，即内外膝眼、血海、梁丘，用捻转泻法，配合温针灸2柱；针刺阴陵泉、三阴交，用提插泻法；局部拔罐5分钟，三日一次；推拿以拿揉、点按、滚推等放松类手法为主；再配合中药熏洗经验方治之：

处方：

独活20g、川牛膝20g、续断20g、伸筋草20g、舒筋草20g、透骨草20g、三棱20g、路路通20g、莪术20g、艾叶30g、制川乌10g、防风20g、灵仙20g、桃仁20g、红花20g、苍术20g、当归20g、千年健20g，5剂，诸药水煎熏洗右膝关节，早晚各1次，每2天1剂；嘱其注意休息，勿负重久行、久站，避风寒，配合右膝关节适宜功能锻炼。

二诊（2011年03月27日）：患者诉经以上方法治疗10天后右膝关节肿胀基本消失，右膝疼痛较前减轻，目前主要以右膝内侧缘冷痛为主，并诉口干不喜饮，大便较干燥，小便较多，舌淡红，苔薄约黄，脉沉。治疗温针灸及推拿手法治疗同前法；配合针刺肾俞、阴谷、足三里、阳陵泉、阴陵泉、三阴交，用捻转补法，留针20分钟，每5分钟行针1次；再配合经验方膝舒汤加减内服治之：

处方：

狗脊18g、熟地18g、当归12g、党参15g、独活12g、灵仙12g、鳖甲10g（打碎先煎）、土鳖虫12g、川牛膝15g、制川乌6g（先煎1小时）、续断15g、桃仁10g、鸡血藤12g、炙甘草9g，10剂，水煎取汁分三次服，日1剂；并在上方剩余药渣基础上加入伸筋草20g、舒筋草20g、透骨草20g、三棱20g、路路通20g、莪术20g、艾叶30g、川椒20g、防风20g，水煎熏洗右膝关节，早晚各1次。嘱其加强右膝关节适宜功能锻炼。

三诊（2011年04月07日）：患者诉右膝关节内侧缘冷痛较前明显减轻，行走活动基本恢复正常，改内服膝舒汤为内服膝舒胶囊，停止中药熏洗，其余续前法治疗。

四诊（2011年04月16日）：患者又因天气变化而致右膝内侧缘疼痛较前加重，仍以冷痛为主，且痛点固定不移。查：未见明显轻微肿胀，右膝内侧胫股关节间隙处压痛较明显，右膝内外膝眼无明显压痛，右膝研磨试验（±），浮髌试验（-），抽屉试验（-），内外侧副韧带分离试验（±）。治疗予以梅花针中度叩刺右膝内侧胫股关节间隙压痛处，以局部可见少量渗血为度，加拔火罐，出血1-2毫升后取罐，在进行消毒后，再行局部艾盒灸约30分钟。其余续前法治疗，嘱其加强右膝关节适宜功能锻炼。

五诊（2011年04月25日）：患者诉右膝疼痛基本消失，予以温针灸肾俞、足三里，针刺内外膝眼、阳陵泉、阴陵泉，用平补平泻法，配合电针断续波刺激；再施以轻柔推拿手法放松肌肉以巩固疗效，嘱其加强功能锻炼，避风寒，防止复发。

六诊（2011年04月29日）：患者病情痊愈，嘱其继续加强右膝关节适宜功能锻炼.随访三月未复发。

按：膝关节骨性关节炎是临床常见多发病，也是膝关节痛的最常见原因。属中医学“痹症”范畴。人到中年，肝肾不足，气血失调，筋骨失其濡养，加之外伤、劳损及感受风寒湿邪，使痰瘀内停，脉络不通，加重筋骨失养而发病。病因病机为本虚（肝肾亏虚）失调（气血失调）标实（风寒湿阻、痰瘀内停、外伤劳损）。本案患者人近六旬，肝肾亏虚，加之受凉而风寒之邪外侵而发病。膝四针是郭老师治疗膝关节骨性关节炎临床常用穴位，针刺泻法可驱邪外出，以缓解疼痛，配以温针灸可以温经通络，散寒止痛，消除关节肿胀；针刺阴陵泉及三阴交用泻法主要取于利水消肿止痛之效；再配合以拔罐可祛风散寒，推拿手法则可以改善关节软骨周围软组织的血液循环，促进止痛物质的分泌增加，以达到止痛的目的；中药熏洗方剂为郭老师经验方，通过熏洗可使患肢局部皮肤和血管扩张，促进局部和周身的血液循环及淋巴循环，加速新陈代谢，改善局部组织营养，增加细胞通透性，促进水肿和炎症产物的吸收，从而使肿胀消失，疼痛缓解。