肘关节功能障碍案

李某，女，50岁，职员，重庆市沙坪坝区人。

初诊（2018年03月21日）：患者因“摔伤致左肘关节肿痛伴活动受限3月”前来就诊。患者主诉于3月前因不慎摔伤致左肘部触地，当即感左肘关节剧烈疼痛，并伴见左肘关节肿胀和伸屈功能障碍，动则痛甚，并逐渐出现左前臂至手指肿胀、疼痛。经自行外喷云南白药喷雾剂及外贴骨通贴膏等治疗后未见好转。MRI检查示：左肱骨小头骨挫伤，左肘关节滑囊少许积液，左肘关后方脂肪垫明显肿胀，左肘部后侧皮下软组织稍肿胀。查体：左肘关节轻微肿胀，局部皮温正常，左肘关节周围广泛压痛，尤以左肱骨内、外上髁、左桡骨小头处压痛为明显，左肘关节伸直25度、屈曲80度，内旋25度，外旋20度。中医诊断：肘部伤筋（气滞血瘀、筋脉挛缩证）；西医诊断：左肘关节功能障碍。治疗以活血化瘀、舒筋解痉、理筋整复为法，采取五步法（一针、二松、三牵、四扳、五整复）进行治疗。

一针(针刺)：取穴以痛点取穴与循经取穴相结合，选取左肘部阿是穴（即压痛点）、曲池、尺泽、天井、少海、手三里、外关；针刺选用1～2寸一次性无菌性针灸针，首先针刺远端穴，其次为邻近穴，最后是局部穴。常规消毒后采用快速捻转进针法垂直进针，施以捻转泻法，再配合电针治疗仪疏密波刺激。同时用TDP照射患处。每次20分钟，日1次。二松（松粘）：首先用双手或单手拿揉患肢远端及关节周围肌肉，力量由轻渐重，反复操作3～5遍；接着用手背及小鱼际部通过腕关节内外旋运动，边滚边向前推动，在患肢上下和局部滚动推移运动，反复操作3～5遍；其次在患处周围肌肉比较放松的情况下，用拇指指腹或食、中指重叠点按患肢关节主穴与配穴（选穴与针刺选穴一致），针对关节周围的条索状或结节型阳性反应点用拇指指腹桡侧面左左或上下反复弹拨数次，力量由轻到重，以患者有酸胀感为宜，反复操作3～5遍；再用双手掌置于患肢关节两侧行前后搓擦，以患处皮肤有热感为宜，手法力量适中，行5～10分钟。以上手法日1次。三牵（牵拉）：医者用双手握住患肢远端，助手站于患者身后，用双手置于患肢近端。两者同时相反用力作纵向牵拉患肢，力量由轻渐重，持续1～3分钟，反复牵拉2～3次，日1次。四扳（扳动）：即被动扳动肘关节，在维持牵拉力状态下，使关节在正常活动范围内进行被动运动。患者仰卧或坐位，医者一手置于上臂下端以固定上臂，同时用拇指点按尺泽穴；一手握住前臂在牵引力下屈伸扳动，要求扳法力度以患者能忍受为度，在扳动过程中，当医者明显觉得关节活动已到极限时，突发重力使患肢关节活动突破该极限5～10°（切忌使用暴力），反复2～3遍，日1次。五整复（理筋整复）：先用单手或双手拇指指腹紧贴患部皮肤，沿筋（肌肉、肌腱、韧带、神经的走向，或顺经络的循行方向）由上向下，或由下而上平稳滑动理顺，同时适时运动肘关节，反复2～3遍；再用双手或单手手掌着力于肢体，作上下方向来回运动，从肢体远端推向近端（捋）或从肢体近端推向远端（顺）的手法，同时适时运动肘关节，反复3～5遍。日1次。

二诊（2018年03月31日）：患者诉左肘关节肿痛明显减轻，左肘关节伸屈活动较前改善，屈曲100度，伸直15度，内旋35度，外旋30度。在继续上法治疗的同时，配合中药熏洗左肘部，处方：桑枝15g、羌活15g、青风藤15g、路路通20g、伸筋草20g、赤芍15g、舒筋草20g、透骨草20g、三棱15g、莪术15g、秦艽15g、海桐皮20g、桃仁15g、红花15g、苏木15g。将诸药置于盆中，加水1500ml～2000ml煎沸20～30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左左，并在关节处盖上毛巾，熏蒸10～15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60℃左左时，将患肢放入盆中浸洗，边洗边按摩患肢关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、中、晚各熏洗1次，日1剂。并嘱其加强左肘关节主动功能锻炼。

三诊（2018年04月12日）：患者左肘关节肿痛消失，左肘关节功能基本恢复正常。随访半年未复发。

按：肘关节功能障碍是肢体创伤疾患的常见后遗症，中医学认为，跌打损伤后，筋脉受损，血溢于脉外而形成瘀血，血瘀则气滞；又因其疼痛，伤肢关节不敢活动，则瘀血凝滞，气血不达，筋脉拘急挛缩，致关节疼痛，伸屈不利，活动受限。其病机为：气滞血瘀，筋脉挛缩。

本案患者因不慎摔伤而致左肘部筋脉、肌肉受损，血脉损伤而血溢脉外成瘀血，血瘀气滞，瘀血沉积于肘部，筋脉拘急挛缩，关节屈伸不利，气血不畅，故见左肘疼痛，关节伸屈功能障碍等症状。因跌伤而致病，由于早期未及时正规治疗而造成左肘关节功能障碍的后遗症，我们采用“一针、二松、三牵、四扳、五整复”五步法进行治疗，其中针刺是手段，松粘是前提，牵拉是关键，扳动是结果，整复是修复，五步法密切配合，循序渐进，环环相扣，并将功能锻炼贯穿始终，临床取得满意疗效。对于关节功能障碍，我们认为在早期应以“有伤不治伤，治伤治远端”为原则。针刺选穴以痛点取穴与循经取穴相结合，先针刺远端穴位，在针刺局部穴位，以达疏经通络止痛、缓解筋脉挛缩的作用，同时配合电针疏密波刺激可以增加机体组织代谢，促进气血循环，改善组织营养，消除炎性水肿，缓解肌肉紧张，从而达到活血消炎止痛的目的。采用手法松弛患肢肌肉，可改善肢体的血液循环，增加患处的血供；通过轻快柔和、刚柔相济、由轻渐重的手法治疗，即可缓解肌肉痉挛、松解局部组织粘连，又可使患者消除紧张情绪，更好地配合治疗。牵拉患肢可使挛缩的关节囊得以舒张，减少关节囊折襞，利于粘连分解，使变窄的关节间隙得到充分的开放，即利于关节内滑膜解除粘连、嵌顿，恢复正常分泌功能，以消除局部肿胀，也利于关节有正常空间以便活动。在患肢肌肉基本放松后，对患肢行纵向牵拉，力求将关节尽量牵拉开，从而使关节周围软组织进一步放松，为扳法作好准备。关节被动扳法，有利于松解关节内及周围软组织粘连，增加关节活动度；在施行扳法的同时和扳动完成后配合点穴，能够提高患者痛阈，减轻扳法施行中及结束后的疼痛；其次由于被动强制扳动后，其内部粘连的撕裂必然会引起局部出血、渗出，通过点穴，可起到止血、止渗的作用。特别强调在施行扳法时手法力度应以患者能忍受为度，切忌用暴力，以突破活动极限5°～10°为限，这样既可以防止强大的作用力损伤关节囊、周围肌肉，以及深部的血管、神经、骨骼等组织，又可防止患者因负痛而不配合治疗及疼痛性休克的发生。在每次施行扳法后，应尽量突破前次活动范围，以巩固疗效，避免反弹。最后配合整复可以在松解粘连的同时，帮助肌肉、肌腱恢复弹性，通过理筋和捋筋手法将“出槽”之“筋”(韧带、神经、软组织纤维等)及“错缝”之“骨”理顺扶正，骨正筋缓，达到理顺肌筋、疏通经络、松解粘连、消除炎症、整复错缝、滑利关节的目的。配合中药熏洗，可以加速患肢的血循，有利于滲出液的吸收，加之患者主动加强关节功能活动，可防止新生粘连形成，避免重新出现关节僵硬，影响功能的恢复。

我们认为本病在早期应该进行病损关节远端的关节主动或被动运动，即可有助于消肿，又可预防因周围固定或因疼痛不动而造成远端关节功能障碍；在急性期后应逐渐加强主动及被动的病患关节锻炼，可防止关节粘连及活动障碍。因为制动时间越长，粘连就越严重，功能障碍越明显。所以患者应在医生指导下早治疗、早锻炼，功能锻炼应始终贯穿于疾病治疗的全过程。