膝关节滑膜炎案

郭某，男，36岁，行政办公人员，重庆市九龙坡区人。

初诊（2018年05月06日）：患者因“外伤致左膝肿痛伴活动受限5天”前来就诊。患者主诉5天前因打篮球时扭伤左膝而致左膝关节疼痛，次日晨起即感左膝肿胀明显，疼痛加重，伸屈活动不便，站立行走较困难。遂到某三甲医院骨科就诊初步诊断为“左膝关节滑膜炎”，并行左膝关节腔内穿刺抽出红黄相间的浑浊液体约30ml，并涂片检查未见细菌，给予内服“芬必得、盐酸氨基葡萄糖胶囊、阿奇霉素”治疗后未见明显好转。后做左膝关节MRI检查示：左膝内侧半月板变性；左膝关节囊、髌上滑膜囊积液。就诊时见左膝关节肿胀、疼痛明显，稍感局部发热，左膝不能弯曲，行走困难。舌质淡红，苔黄约腻，脉弦涩，微数。查体：扶入病房，跛行，表情痛苦。左膝关节明显肿胀，皮肤不红，皮温较左膝高，髌周压痛，左胫骨平台内外侧缘均有压痛，浮髌试验（+），因患者屈膝困难，研磨试验、麦氏征、抽屉试验、及侧副韧带分离试验均不能检查。实验室检查报告血常规、血沉、血尿酸、抗“O”检查均正常。中医诊断：膝痹病（气滞血瘀、热瘀阻络证）；西医诊断：左膝关节滑膜炎。治疗以活血化瘀、清热消肿、舒筋通络为法。

给予左膝关节腔内穿刺抽取关节内积液，并用绷带加压包扎；再配合内服四妙散加味治疗，处方：黄柏9g、薏仁20g、苍术12g、川牛膝15g、桃仁10g、红花10g、赤芍12g、威灵仙12g、丹参12g、泽泻12g、防风12g，7剂，水煎取汁分3次服，日1剂。中药熏洗：在上方药渣的基础上加入独活20g、伸筋草20g、舒筋草20g、透骨草20g、露蜂房15g、防己20g、香加皮20g、三棱20g、莪术20g、木通20g，水煎熏洗左膝关节，早晚各1次。外敷本院院内制剂岐黄散加黄连膏，每日更换1次。嘱其卧床休息，抬高患肢。

二诊（2018年05月14日）：患者诉左膝关节肿胀基本消失，疼痛明显减轻，可下床行走，轻微跛行，查体：左膝关节未见明显肿胀，皮温恢复正常，髌周轻微压痛，左胫骨平台内外侧缘轻微压痛，浮髌试验（-），研磨试验（-）。治疗给予针刺内外膝眼、足三里、阴陵泉、丰隆，取1.5寸毫针进针1～1.2寸，采用捻转泻法，得气后配合艾炷温灸2柱，每日1次。停服中药，继续配合中药熏洗，处方：川牛膝20g、川断20g、归尾20g、独活20g、伸筋草20g、舒筋草20g、透骨草20g、防己20g、香加皮20g、三棱20g、莪术20g、海桐皮20g、路路通20g，5剂，水煎熏洗左膝关节，早晚各1次，每剂用2天；外敷岐黄散加黄连膏，每日更换1次。嘱其加强左膝关节适宜功能锻炼。

三诊（2018年05月24日）：患者临床诸症基本消失，行走活动基本恢复正常，继续予以上述中药熏洗方5剂外用熏洗，并配合左膝关节适宜功能锻炼以巩固疗效。随访3月未复发。

按: 膝关节滑膜炎是以膝关节肿胀、积液为主要症状的非感染性炎症，分急性创伤性滑膜炎和慢性滑膜炎。属于中医“痹证”、“鹤膝风”等范畴。本案患者青年男性，因打篮球扭伤左膝部而伤及左膝筋脉，“膝为筋之府”，以致膝关节筋脉受损，血脉损伤，瘀血内生，局部气血运行不畅，而致津液不化，水湿内停，郁积而热，代谢失常，故见左膝关节肿胀、疼痛明显，局部发热，活动不便等症状，其舌质淡红，苔黄约腻，脉弦涩，微数，此为气滞血瘀、热瘀阻络之征象。

初诊予以内服四妙散加味为主，以达清热利湿、活血化瘀、消肿止痛的目的。方中黄柏清热燥湿、消肿祛腐，且有明显消炎作用；苍术燥湿健脾、祛风散寒，有持续利尿作用；薏仁健脾补肺、清热利湿；桃仁、红花活血化瘀止痛；赤芍、威灵仙清热凉血，祛风通络，善治肢节筋脉拘急；泽泻利小便，清湿热；防风解表祛风，胜湿止痉，取“风能胜湿”之意；丹参活血通络；川牛膝活血祛瘀、引诸药下行，使湿热之邪有出路。再配以中药熏洗使其药力和热力的有机结合，从皮到肉，从筋到骨，层层渗透，能使皮肤和患部的血管扩张，促进局部和周身的血液循环及淋巴循环，加速新陈代谢，改善局部组织营养，增加细胞通透性，促进水肿和炎症产物的吸收，从而使肿胀消失，疼痛缓解。结合中药外敷岐黄散加黄连膏使热得以消、火得以泻、湿得以利、血得以行。

二诊给予温针灸治疗，使其通过针刺调节经气，疏通局部的气血运行，并结合艾灸，可温通血脉，使痹阻经脉通畅。两种疗法相互叠加，相互促进，共同作用，以促进膝关节血液循环，加快炎症吸收，加速损伤的滑膜修复，再配合适宜的功能锻炼，从而达到巩固疗效，临床治愈的目的。