强直性脊柱炎案

吴某某，男，42岁，公务员，重庆市石柱县人。

初诊（2018年03月19日）：患者因“项背腰骶疼痛及活动受限5年，加重10天”前来就诊。患者既往体健硕，主诉5年前因跌伤致腰背部疼痛，动则加重，曾到某医院检查诊断为“T12、L1椎轻度压缩性骨折”，要求患者卧床休养。然其勤于工作而未卧床休养，仅靠外敷膏药以缓解症状，但腰背疼痛未减反重，伴进行性项背腰骶活动功能受限。此后曾到多家医院中西医诊治未果，平素仅靠内服消炎止痛药缓解疼痛。半年前曾到我院就诊，做CR检查示：颈、胸、腰椎、骶髂关节广泛性骨质增生，C5～7、T11～L4椎体呈竹节样改变。H-B27检查（+），初步诊断为“强直性脊柱炎”，通过针灸、推拿治疗1月后疼痛有所缓解，因工作繁忙停止治疗，此后项背、腰骶疼痛、功能受限仍明显，尤其在长时间保持单一体位后疼痛加重，每改变任何体位均需花近10分钟，不能平卧、端坐，平时在私人门诊处接受按摩治疗可暂时缓解疼痛。就诊时项背腰骶明显胀痛，腰背段在体位改变时有明显痉挛性掣痛，活动片刻后疼痛略有减轻，疼痛处略感畏寒，项背腰骶屈伸旋转活动困难，伴全身微汗出，口不渴，纳差，眠时翻身易痛醒，需在家人帮助下勉强翻身，大便溏，夜尿频多。查体：神志清楚，精神倦怠乏力，面色晦滞，额颜黧黑，形体佝偻，大腹便便，四肢肌肉相对瘦削，行走缓慢，舌青紫多津，质胖嫩，边有明显齿痕，苔白厚腻，脉沉濡，关脉略弦。项背腰骶广泛压痛（+），C5～7、T11～L4椎体棘突及棘间隙压痛（+++），颈项活动度0°，腰部活动度屈曲10°，背伸0°，压顶试验（+），屈膝屈髋试验（+），“4字”试验（+），直腿抬高试验（-）。因不能平卧无法完成MRI或CT检查。中医诊断：大偻（脾肾两虚、痰瘀阻督证），西医诊断：强直性脊柱炎。治疗以补肾强督为主，辅以祛寒化湿、活血祛瘀、通经止痛。

针灸：1、双颈百劳、肺俞、督俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞，平补平泻，得气后得气后电针疏密波刺激20分钟，泻委中出血，不留针；2、（C6、7、T11、12、L1、2）夹脊穴，得气后电针疏密波刺激20分钟；足三里、阳陵泉，捻转补法，得气后温针灸2壮。两组穴位交替使用，隔两日一次。

推拿：先采用滚、揉法放松腰背部肌肉，次以单手食、中二指从胸椎向骶椎方向点按两侧夹脊穴，反复做5～7遍；或以左、右手拇指相叠。从大椎至骶椎，按压一侧华佗夹脊穴5～7遍，两侧交替进行。再以分推法用两手大鱼际按压在脊柱两侧夹脊穴上，从上向下分推两侧竖脊肌，直到骶椎两旁，反复操作5～7遍，再将双手呈扇形向两侧背肋间、腰臀间分推，反复做5～7遍。最后用空掌从上向下轻轻叩击督脉1～3遍以结束手法。隔两日一次。嘱其饮食避免高脂肥腻之品，每日应适当逐渐增加四肢活动量。

二诊（2018年04月02日）：患者诉腰背疼痛较前有所缓解，但体位改变时仍有痉挛性疼痛感，持续时间较前明显缩短，颈项活动略有改善，能左右轻度旋转约15°，饮食略有改善，睡眠时仍只能采用侧卧位。继续前方案治疗。

三诊（2018年04月18日）：患者诉腰背疼痛明显缓解，体位改变时未再发生痉挛性疼痛，压痛程度明显减轻；腰背活动有所改善，体位改变时动作较灵活，腰部前屈约45～60°，后伸10°，颈项前屈20°，后伸5～10°。舌淡胖多津，舌下络脉少许瘀点，苔厚偏黄，脉轻取较前有力，仍濡。考虑痰瘀之邪渐消，督脉渐通畅，拟以补脾肾、化痰瘀。除针灸推拿外配合内服脊舒丸。

针灸：1、平补平泻颈百劳、大杼、肺俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞，得气后电针疏密波刺激20分钟，补后溪、列缺，捻转补泻，留针10分钟；2、督脉灸法，从大椎起沿督脉用4孔灸盒灸至阳关，温度以患者感到微微发烫为宜，当灸至督脉沿线皮肤红晕则停止施灸。上述针灸方法交替使用，隔两日一次。

推拿方法同前，并配合采用牵引旋转法活动颈项、腰椎斜扳法活动腰背、下肢屈牵法活动腰骶。并配合内服脊舒丸，处方：熟地100g、淫羊藿100g、鹿角胶100g、当归100g、白芍100g、羌活80g、独活80g、桂枝50g、甲珠80g、狗脊60g、甘草50g、山茱萸80g、桑寄生80g、丹参50g、川断60g、红参80g、赤芍80g、枸杞100g，研细末蜜炼为丸，每丸9g，早晚各服2丸。

四诊（2018年05月10日）：患者诉项背腰骶疼痛消除，体位改变或活动时均未再诱发疼痛。腰背活动度明显改善，腰部前屈约60～70°，后伸20°，能自如做下蹲、站立等动作。颈项活动有所好转，前屈30°，后伸10～15°，左右旋转各15°。饮食好，睡眠正常，能平卧位睡觉。继续按前法治疗1疗程。

五诊（2018年05月30日）：患者诉与上一疗程情况相似，继续内服脊舒丸。随访半年，患者在天气骤变时偶感腰骶酸胀，其余未现疼痛症状，颈腰活动度与四诊时相同。

按：“大偻”一词首见于《黄帝内经》，《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻”。《素问·脉要精微论》曰“背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，行将偻附，筋将惫矣”。我们认为大偻一病的发生是以肾督阳虚为内因，寒湿深侵为外因，内外合邪，阳气不化，寒邪内盛，筋骨失于荣养而发本病。治以补肾强督为主，辅以祛寒化湿、活血祛瘀、通经止痛。本案患者曾有腰背部外伤史，筋骨损伤，瘀血内积而见疼痛；时未遵医嘱休息以致劳伤肾气，督脉“贯脊属肾”，肾虚日久则督脉失养。督肾不足，外邪（尤以寒邪为主）内侵，督脉总督一身之阳，受邪则阳气不得开阖失于布化，寒邪深侵，肾受邪则骨失淖泽，并不能养肝，肝失养则血虚，筋亦失于柔养。筋骨失养，督肾两虚，脊背腰骶之阳气失于布化，阴血失于荣养，寒凝血滞则见脊背腰骶疼痛；阴血不荣渐致筋骨僵硬挛急、活动不利。肾虚则神疲乏力，夜尿频多。肾虚日久及脾，脾虚则水湿内聚成痰，痰为阴邪，流窜经络，与瘀血相互交织，加重督脉病变。脾主肌、主大腹，脾虚则水湿不化，内聚腹部而见大腹便便，无以散精四肢则见四肢瘦削；脾虚运化不利则纳差。痰瘀为阴邪，故在夜间疼痛加重而影响睡眠。舌脉合参，本案属本虚标急之病。因其疼痛较甚，先治其标，继图其本。

华佗夹脊穴，内夹督脉，外邻膀胱经，具有沟通两经的作用，故针刺可调节经络气血，促进背部气血的运行。膀胱经第一侧线的背俞穴为脏腑之气在外汇聚之所，针刺之能外畅经络，内调脏腑，起到内外同治的目的。配合远端取穴如后溪，督脉之八脉交会穴，《针灸大成》说“后溪专治督脉病”，刺之通调督脉经气。列缺通任脉，“四总穴歌”言“头项寻列缺”，刺之能疏通颈项经气。足三里为健脾要穴，阳陵泉为八会穴之“筋会”，能舒筋止痉。诸穴合用则具调整阴阳、调和气血、活血通络，扶正祛邪的作用。

“督脉灸”依据中医学的脏腑经络理论，突出“治病求本”和“整体调治”，遵循“经脉所过，主治所及”的治疗原则，以大偻的病位督脉作为治疗靶点，进行局部治疗，达到温肾壮阳、行气破瘀、拔毒散结、祛寒利湿、通督止痛目的。“督脉灸”能激发机体识别疾病和抗御疾病的能力，调动自身的内在因素消除炎性反应，改善血管的渗透性，对该病有很好的疗效，督脉灸安全可靠，并无不良反应，避免了药物的毒副作用。

手法治疗该病在于调整脊柱顺应性，通过手法刺激使肌肉伸展和松弛，痉挛得到松解。并能提高椎旁肌肉的兴奋性，促进局部组织新陈代谢，消除炎症，改善和修复椎旁肌的功能，使脊柱两侧的肌力恢复平衡，肌肉维持较好的弹性和韧性，对加强脊柱的稳定性，增强应付各种突然暴力而避免损伤的能力，延缓退变过程有着重要的作用。恰当的手法还能松解小关节及软组织粘连，改善局部血液循环，增加毛细血管的通透性及血流量，加强血液、淋巴回流，促使炎性渗出物、止痛物质吸收而消除疼痛。还可调节神经体液系统，提高痛阈，促进致痛物质的排泄、吸收，达到止痛目的。手法治疗注意事项：施以手法时，应让患者处于舒适体位，诱导患者心情和肢体放松。“强脊炎”患者病程较长，中医辨证多属肝肾亏虚、筋骨失养，手法运用应轻柔舒缓、柔中带刚、不强刺激，忌重手法及过度滥用扳法，以免伤及椎旁软组织及椎体其他附件。

脊舒丸是临床治疗强直性脊柱炎的经验方，方中熟地补肾填精，生精养血；淫羊藿补肝肾，益精气；鹿角胶补督脉，养精血，共为君药。狗脊补肾壮腰膝，利俯仰；羌活主治督脉为病脊强而厥，共为臣药。川断补肝肾，强筋骨；山茱萸既滋养肝肾之阴，又温肾阳；桂枝和营卫，通经络，助阳气；赤、白芍化瘀补血，配桂枝温经和营；独活搜少阴伏风；当归养血活血，通络止痛；红参益气养阳，合熟地益气生血；枸杞滋补肝肾，养血补精，共为佐药。丹参活血养血，通络止痛，且其性微寒，以防止温热药燥血生热；甲珠通经络，引药直达病所；甘草调和诸药，共为使药。

坚持运动锻炼有利于促进脊柱关节功能的改善，对维持脊柱生理曲度，保持良好的胸廓活动度，防止或减轻肢体废用及肌肉萎缩，降低致残率有非常重要的作用。我们认为通过药物与非药物疗法相结合，治疗与功能锻炼相结合，乐观的情绪与良好的生活习惯相结合，这对“大偻”一证有较好的疗效。