髋关节慢性滑膜炎案

周某某，女，49岁，自由职业者，重庆市北碚区人。

初诊（2018年03月20日）：患者因“左髋疼痛伴活动稍受限8月”前来就诊。患者中年女性，既往多坐少动。主诉8月前因外伤致左髋关节急性疼痛、运动受限到我科就诊，经CR及MRI检查后诊断为"左髋关节急性滑膜炎"，通过中医综合治疗10天后左髋关节疼痛明显缓解，运动基本恢复正常。此后患者在较长时间行走及久坐后体位改变时出现左髋关节酸胀不适，曾在外院经腰椎CT检查后考虑为"腰椎间盘突出症"，接受理疗及外贴膏药治疗时疼痛缓解，停止治疗时疼痛反复，迁延未能痊愈。目前患者行走约10分钟或坐位半小时后体位改变时出现左髋关节酸软胀痛，活动不利，伴腰骶酸胀乏力，左臀部胀痛不适，动痛静止，饮食如常，睡眠较差，二便可，舌淡红苔白滑，脉涩，尺部较弱。查体：一般情况可，轻微跛行步入病区；腰骶部肌肉较紧张，L5～S1椎体棘突间隙左侧旁开1.0cm轻微压痛，未引出左下肢放射痛，左股骨大转子上方及左腹股沟中点压痛明显，未引出放射痛，左下肢纵向叩击痛（-），双侧屈膝屈髋试验（-），左侧"4字"试验（+），直腿抬高试验（-）。MRI检查示：L5/S1椎间盘轻度突出；左髋关节少量积液。中医诊断：骨痹病（肾虚血瘀证）；西医诊断：左髋关节慢性滑膜炎。治疗以补肾活血为法。首先针刺左侧居髎、髀关、环跳、急脉，得气后施以平补平泻法，配合电针疏密波刺激20分钟；艾灸双侧肾俞30分钟；推拿下腰部、左髋及左下肢，以舒筋解痉类轻手法为主，辅以髋关节牵拉旋髋手法。

二诊（2018年03月27日）：患者诉左髋关节疼痛症状明显减轻，在较长时间站立行走及突然改变体位时有一过性疼痛现象。查体：腰部无明显压痛及放射痛，仅在屈髋30度时在股骨大转子上方约1cm处引出深压痛，屈膝屈髋试验（-）。从患者在较长时间站立行走及突然改变体位时有一过性疼痛现象出发，应考虑炎症后期左髋局部软组织粘连所致，故治疗予以该痛点小针刀松解，同时配合髋关节牵拉旋髋手法。术后嘱其适当加强左髋关节主动功能锻炼，可进一步改善髋关节功能。

三诊（2018年04月1日）：患者诉久行久站后偶感左髋部轻微酸胀不适，休息后消失，突然改变体位时有一过性疼痛消失，继续予以艾灸双侧肾俞、左侧环跳，并以舒筋解痉类轻手法推拿巩固疗效3次。随访半年未复发。

按：髋关节慢性滑膜炎多由急性髋关节滑膜炎失治、治疗不彻底或慢性劳损所致。本案患者既往因患急性髋关节滑膜炎而出现左髋疼痛、运动受限，虽经治疗好转，但治疗不彻底而迁延未愈。该病临床少见，因腰部疾患可引起髋关节周围疼痛，多误诊为“腰椎间盘突出症”、“第三腰椎横突综合征”等腰部疾病；亦因髋部疼痛时间较长容易误诊为“股骨头缺血性坏死”，均可从其体征及MRI进行鉴别诊断。本案患者做腰椎MRI检查示“L5～S1椎间盘轻度突出”，虽在影像学上可见腰椎间盘突出影像，但其腰部并未引出明确放射痛，且直腿抬高试验为阴性，故不考虑本次髋痛属于腰椎间盘突出症所致。

本案患者久病不已，则瘀血内生，气血流行不利。髋、腰同处在力线之上，髋痛日久，累及腰部负担过重，劳则伤其肾气，“腰为肾府”，肾虚则腰痛易显，且以酸软胀痛为主要特征。脉涩主气血不利，尺弱为肾虚之象。“久病多虚多瘀”，故本病当从“肾虚血瘀”角度进行辨证施治。《扁鵲心书》曰：“肾俞二穴，凡一切大病，于此灸二三百壮。盖肾为一身之根蒂，先天之真源，本牢则不死。”故灸肾俞以温肾壮元、强筋壮骨。针刺局部腧穴可活血通络、疏经解痉。按摩腰、髋、下肢能改善局部血液循环，滑利关节，使关节活动得到恢复。通过1周的综合治疗后其症状明显减轻，仅在较长时间站立行走及突然改变体位时有一过性疼痛现象，考虑为炎症后期局部软组织粘连所致。常规毫针因体细力弱无法消散瘀结，推拿之法仅能通过加大运动范围撕裂粘连，然对于活动度正常的粘连组织无法缓解。此时可借助小针刀体粗刃宽之效直捣粘连部位，进行松解治疗，可使局部粘连消散，再通过主动功能锻炼，使其肌肉更加有力、丰满，关节稳定性进一步增强，故得以痊愈。