肩关节周围炎案

孙某某，女，58岁，退休人员，重庆市南岸区人。

初诊（2018年11月09日）：患者因“左肩关节疼痛半年，加重伴活动不便2月”前来就诊。主诉半年前无明显原因出现左肩关节酸痛不适，肩关节活动尚可，夜间睡觉压迫左肩时酸痛感较明显，经自行拔罐和外贴膏药后症状有所缓解。2月前因受凉而致左肩疼痛加重，并出现左肩关节活动轻微受限，以左手后背功能受限为明显，经盲人按摩治疗后症状稍有缓解，但此后病情反复，症状时轻时重。目前左肩关节疼痛，活动不便，尤以左上肢上举、后背及后伸功能受限为主，夜间睡觉压迫左肩时疼痛明显，改变体位后缓解，影响睡眠，饮食及大小便尚可，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。CR片检查示：左肩部骨质未见明显异常。查体：左肩部未见明显肿胀，左肩部喙突及肱骨结节间沟处压痛明显，左肩峰外下缘压痛，左侧三角肌处轻微压痛，左肩胛骨内侧缘压痛，左上肢上举110度、外展120度，后伸15度，内收30度，后背可触及腰5椎棘突。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。中医诊断：漏肩风（肝肾不足、风寒痹阻证）；西医诊断为：左肩关节周围炎。治疗以“补益肝肾、祛风散寒、活血通络”为法。治疗予以针刺左侧天宗穴，进针得气后针尖调向左肩部，用滞针法使针感向左肩及上臂部放射为佳，不留针；温针灸肾俞、肩髎、肩髃、肩贞各2柱；推拿以放松类手法为主，待肌肉放松后采用关节松动扳法，以患者能承受为度；嘱其加强左肩关节主动适宜功能锻炼。

二诊（2018年11月18日）：患者诉左肩关节疼痛明显减轻，左肩关节活动功能基本恢复正常，睡眠恢复正常。续前法继续治疗。

三诊（2018年11月28日）：患者因再次受凉而致左肩部疼痛较前加重，但其活动功能基本正常，舌质淡，苔薄白微腻，脉细紧。此为气血不足，寒客经脉所致，予以内服当归四逆汤加减，以温经散寒、养血通脉。

处方：当归20g、白芍15g、桂枝10g、细辛3g、炙甘草6g、大枣10g、通草6g、桑枝15g、羌活12g、防风12g、川芎10g，5剂，水煎取汁分3次服，日1剂。

配合温针灸大椎、肩髎、肩髃、肩贞、臂臑各2柱；左肩局部拔罐5分钟。嘱其避风寒，加强左肩关节适宜功能锻炼。

四诊（2018年12月07）：患者诉左肩疼痛消失，功能恢复正常。随访3月未复发。

按：肩关节周围炎简称肩周炎，是由于肩周的肌肉、肌腱、韧带、滑囊和关节囊等软组织发生慢性无菌性炎症，导致关节内外粘连，阻碍肩关节活动所致，又称为粘连性肩关节炎、五十肩、冻结肩、漏肩风。属于中医学“痹症”范畴。本病好发于50岁左右的中老年人，女多于男（约3:1），右肩多于左肩，多数为慢性起病。本病预后良好，有自愈的倾向，痊愈后也可再复发。中医学认为人到中年后，气血始衰、肝肾不足、经脉空虚、筋骨失养，如果过度劳累，外感风寒湿邪就会乘虚而入，阻滞经络或劳伤经脉，引起气血闭阻，导致肩部经气不利，从而诱发肩周炎。本案患者中年女性，年过五旬，天葵已竭，肝肾渐亏，气血不足；因不慎受凉而加重病，受凉而致风寒之邪乘虚而入，风寒之邪客于肩部经脉，血受寒则凝，脉络拘急则痛；风寒之邪侵淫于筋、肉及关节，筋脉凝滞，瘀血阻络，不通则痛，故而出现左肩疼痛，活动不便等症状。肩部为手三阳经所过之处，采用滞针法刺激天宗穴，可疏通肩部经气，使其通则不痛；《内经》云：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩卷，缩卷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止，因重中于寒，则痛久矣”。温针灸肾俞可补益肝肾、温经通络，温针灸肩髎、肩髃、肩贞三穴，通过刺激局部穴位，发挥针与灸的双重作用，达到调节人体气血和经气，使局部气血旺盛、经气汇集，达到祛邪外出，温经散寒、疏经通络的目的。通过推拿则可以放松局部肌肉，解除粘连，利于肩关节功能的恢复。

三诊时由于患者感受风寒之邪而加重病情，以“寒则温之”为治则，在温针灸和拔罐祛风散寒的基础上，选取张仲景为伤寒厥阴病“手足厥寒，脉细欲绝者”所设之当归四逆汤，随证加减，异病同治，意在温经散寒、养血通脉。再配以患者主动加强患肩关节的主动功能锻炼，并做到循序渐进、持之以恒，促使肩关节功能恢复。