踝关节创伤性关节炎案

侯某某，女，45岁，自由职业者，重庆市沙坪坝区人。

初诊（2018年10月27日）：患者于10月前因扭伤致左踝关节外侧肿胀、疼痛，活动受限，在外院经相关检查后诊断为“左外踝撕脱性骨折”，予以中药外敷内服、夹板固定后症状虽有好转，但仍感动则肿胀、疼痛加重。后在我院门诊诊断为“左踝关节创伤性关节炎、左踝关节骨质疏松症”，经电针、中药熏蒸、外贴活血贴膏、内服药物（补骨胶囊、大活络胶囊）及肌注依降钙素注射液等治疗约1月后，患者左踝关节疼痛减轻，但左外踝后侧肿胀仍存在，负重行走则感左踝周围疼痛、乏力。查体：神志清楚，形体适中，跛行步入病房。左外踝皮色瘀滞，外踝轻度肿胀，外踝后缘轻度压痛，左踝关节跖屈功能较左踝减弱，背屈、内外翻功能正常。舌淡红，舌下脉络少许淤滞，苔薄白，脉弦。CR检查示：左侧腓骨远端陈旧性骨折改变，左侧距舟关节内侧间隙明显变窄，骨质增生变尖。左踝关节CT检查示：左侧腓骨远端陈旧性骨折改变，左踝部骨质疏松。中医诊断：左踝伤筋（瘀血内阻、筋骨失养证），西医诊断：左踝关节创伤性关节炎。治以“活血通络、补肝益肾、强筋壮骨”为法。首先针刺左绝骨、阳陵泉，捻转补法，得气后温针灸各1壮。再予以左丘墟透刺商丘，左昆仑透刺太溪，得气后电针疏密波刺激20分钟。左踝关节推拿，先以舒筋、理筋手法放松下肢肌肉，继以踝关节摇曳法被动活动关节，以改善受限的跖屈功能。交替内服院内制剂养筋胶囊2g，日3次，肝肾胶囊2g，日3次（即服用两日养筋胶囊后继服肝肾胶囊，交替进行）。嘱其适当加强左踝关节平衡功能训练及提踵训练，每次20～30分钟，日2次，以不感到疲劳及疼痛为度。

二诊（2018年11月02日）：患者诉负重行走后左踝关节疼痛已较轻微，左踝关节活动功能稍有改善。但行走后仍见左跟腱部位肿胀。继续前法治疗，同时配合中药熏洗。处方：独活20g、川牛膝20g、制乳香15g、制没药15g、海风藤30g、威灵仙20g、海桐皮30g、桃仁20g、红花20g、当归尾20g、伸筋草30g、舒筋草30g、透骨草30g，5剂，水煎熏洗左踝部，早晚各1次，日1剂。

三诊（2018年11月08日）：患者诉左踝关节疼痛基本消失，左踝关节活动功能明显改善，但在行走后左跟腱部位仍见轻微肿胀，休息后缓解。嘱其坚持用上方熏洗及主动功能锻炼，1月后随访诸症消失，行走恢复正常。

按：踝关节一旦发生骨折、脱位或韧带损伤，如果治疗不当都会对关节功能造成严重影响，由于关节内骨折，关节面不光滑，或骨折畸形愈合，破坏了关节负重力线，使关节软骨破坏，或骨折、脱位固定时间过长，骨质疏松或脱钙，关节粘连，肌肉萎缩，肌力下降，促进静脉回流的作用即肌泵作用减弱，日久小静脉瘀滞、回流受阻，局部微循环障碍，组织缺血缺氧，骨关节内压力升高而致关节疼痛、功能障碍。

本例患者因扭伤致左踝筋骨受挫，血络破损，局部气血瘀滞，经络不通则见疼痛、肿胀，虽经治疗好转，但过程中未能避免左踝负重，瘀血未能清除，则“瘀血留滞，外肿内痛，肢节痛倦”（《理伤续断方》）。瘀血不去则新血不生，无以濡养筋骨，故影像学资料仍可见骨折影像及骨质疏松。本例患者为瘀血内阻、筋骨失养所致，此为瘀虚同见，故当瘀虚同治，方可痊愈。《难经•四十五难》曰：“筋会阳陵泉、髓会绝骨”，温针灸两穴能补髓壮骨、养血柔筋；透刺踝周穴位可以精简用穴而扩大针刺的作用，其次能增强刺激量，针感容易扩散、传导，起到分别刺两穴所不能起的作用。推拿手法能改善踝关节局部血液循环、放松肌肉、松解粘连，通过被动运动能恢复关节功能。配合内服院内制剂“养筋胶囊”、“肝肾胶囊”，可补益肝肾、强筋壮骨。两种药交替服用是我们临床用药经验，即可减少用药量，免伤脾胃，又可防止长期用药后机体对药物的不应性。中药熏洗可借汤药热性将药性从皮至肉，从筋至骨，层层渗透，发挥活血止痛、养血柔筋之功。方中川牛膝可祛风利湿、通经活血，因其有趋于下的作用，又可引导诸药直达病所；制乳香偏于行气伸筋，制没药偏于散血化瘀，二者相须为用有通气活血之力，又善治风寒湿痹，二者虽为开通之药，又不至耗伤气血；独活、海风藤能祛风通络、宣痹化湿，威灵仙能祛风湿、通经络、软骨刺；当归尾活血通络、化瘀止痛，桃仁、红花活血通络、散瘀止痛，伸筋草、舒筋草祛风散寒、除湿止痛，透骨草祛风除湿、温经止痛。诸药共用以达祛风除湿、活血通络、散瘀止痛之功。

我们特别强调踝关节主动功能锻炼的重要性，踝关节平衡训练可以减少关节再次扭伤的几率，提踵训练可以增加下肢的肌力及踝关节稳定性，主动功能锻炼还能改善血循，使疏松骨质得到康复。