软组织损伤案

杨某某，男，48岁，工人，重庆市江北区人。

初诊（2019年01月11日）：患者因“跌伤致腰部疼痛3天”前来就诊。患者体质健壮，主诉因在搬运东西时用力不慎扭伤腰部，当即感腰部右侧疼痛，不能站立，无大小便失禁及下肢功能障碍等。就诊时见腰部右侧疼痛明显，不能伸直，大便3日未解，小便约黄。查体：腰部肌肉紧张，呈板状，尤以右侧为甚，腰3～骶1椎旁右侧肌肉明显压痛，无放射痛，双臀部及下肢无压痛，直腿抬高试验（-），屈颈试验（-）。腰椎CR片检查示：腰椎各椎体、椎间隙及附件未见异常。舌淡红，苔薄白，脉弦涩。中医诊断：腰部伤筋（血瘀气滞证）；西医诊断：腰部软组织损伤。治疗以活血通下为法，予以复元活血汤加减，处方：柴胡15g、瓜蒌根12g、当归12g、桃仁10g、红花10g、甲珠9g、酒大黄9g、甘草6g、三七10g、枳实12g、厚朴9g。水煎取汁分3次服，日1剂。同时采用快针法针刺腰部阿是穴，得气后出针，并在患处外贴红肿膏，日1次，每次8小时，嘱其卧床休息，勿站立行走活动。

二诊（2019年01月15日）：患者诉腰痛已较轻微，活动基本恢复正常，予以活血膏外贴患处以巩固疗效，嘱其配合腰背肌适宜锻炼。

三诊（2019年02月16日）：患者腰痛痊愈约1月后又因“撞击伤致左侧胁肋部疼痛3天”前来就诊。主诉因被重物撞击后出现左侧胁肋部疼痛，转侧不利，起卧不便，吸气时痛甚。查体：左侧胁肋部平8～10肋腋前线处局部可见皮下瘀血、肿胀，局部压痛明显，胸廓挤压征（-），舌淡苔薄白，脉细涩。CR片检查：未见明显骨折征象。中医诊断：左侧胁肋部伤筋（血瘀气滞证）；西医诊断：左侧胁肋部软组织损伤。治疗予以复元活血汤加川楝子10g、香附10g、制乳香6g、制没药6g。水煎取汁分3次服，日1剂。并用活血膏外贴患处，日1次，每次8小时。

四诊（2019年02月20日）：患者诉胁肋部疼痛未见减轻，反较前加剧，并出现神疲乏力、短气、排便无力等。进一步询问病情，患者诉自上次腰部损伤治愈后，常感头昏气短，神疲乏力、嗜睡等。其舌质淡，舌下络脉少许瘀点，脉细涩。故中医辨证为“气虚血瘀”之证，治疗以“益气活血”为法。药用：黄芪30g、党参15g、炒白术12g、当归尾12g、陈皮10g、柴胡6g、升麻6g、赤芍10g、桃仁10g、红花10g、枳壳9g。水煎取汁分3次服，日1剂。同时温针灸中脘、双侧足三里，各2柱；针刺双侧太冲、阳陵泉，用捻转补法，留针15分钟，日1次。

五诊（2019年02月23日）：患者诉胁肋疼痛已较轻微，活动基本正常。续上方去赤芍、桃仁、红花再进3剂以善后。随访半年未复发。

按：本案病例说明，跌扑损伤之人，虽然体质健壮，经用活血通下法治愈，但阳气必将受到一定耗损，在阳气尚未恢复时，再发生跌扑损伤，如仍以活血祛瘀法为主治疗，阳气将更加亏损，此时虽有瘀血，法当温阳益气为主，阳气足则血行，血行则痛自止。同为一人，同此一病，因体质变化而产生差异，用药也应有所变化。近年来，随着活血化瘀之法在临床上的日益广泛应用，那种一见瘀血便以活血化瘀之法为主的治法有所增加，这种治法与辨证施治的精神颇相矛盾。从祖国医学辨证求本的精神来看，产生和影响瘀血的因素是多方面的，因此不能在临床上一见瘀血都一概以活血化瘀之法统治。通过本案，我们认为从药物进入人体后所发挥的作用，要以人体内各种不同情况而发生变化的角度进行探讨，从而得出相同的结论-活血化瘀要因人而异，见瘀休贸然祛瘀。