椎动脉型颈椎病案1

李某某，女，49岁，公务员，重庆市江北区人。

初诊（2019年07月24日）：患者因“颈项强痛伴眩晕、头痛复发加重6天”前来就诊。患者中年女性，长期久坐伏案工作，曾于去年8月因工作繁忙，久坐劳累而出现颈项强痛不适，并伴见眩晕、心烦易燥等症状，曾来我科住院经电针、推拿、中频、中药外敷等综合治疗近1月后临床症状基本消失出院。6天前又因受凉而致颈项强痛及眩晕症状复发加重，并伴见头顶痛，经自行内服感冒药物（具体药名不详）及拔罐等治疗后症状未见减轻。就诊时见颈项强痛、眩晕、头痛、肢体酸痛、口干微渴、咽痒，咳嗽、睡眠不佳，小便黄，饮食及大便可。舌苔白约黄，脉弦紧。查体：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP105mmHg/78mmHg。颈项部肌肉紧张，转动不灵活，颈3～7椎棘突及其棘间隙两侧旁开1.0cm处不同程度压痛，未引起上肢明显放射痛，双侧肩胛骨内侧缘及肩胛冈下窝压痛，双上肢无明显压痛，旋颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压试验（-）。颈椎MRI检查示：颈3～4、颈4～5、颈5～6椎间盘突出，颈椎体骨质增生。中医诊断：眩晕（风寒湿阻，兼有里热证）；西医诊断：椎动脉型颈椎病。治疗以祛风散寒、除湿通络、兼清里热为法。予以针刺风池、风府、颈部夹脊穴、合谷，用捻转泻法，并配合电针连续波刺激；针刺大椎、百会，用捻转泻法，配合温针灸2柱；舒筋解痉类轻柔推拿手法（包括拿揉法、滚推法、点按法、推分法）放松颈肩部肌肉；内服九味羌活汤加减，处方：葛根18g、羌活12g、苍术12g、白芍15g、细辛3g、防风12g、白芷12g、川芎12g、黄芩6g、生地10g、藁本12g、杏仁10g、炙甘草6g，5剂，水煎取汁分3次服，日1剂。

二诊（2019年08月01日）：患者诉颈项及肩背部酸胀强痛较前减轻，眩晕、头痛及肢体酸痛明显改善，仍见睡眠不佳，夜间难以入睡，口干咽痛，轻微咳嗽，舌苔白约黄，脉紧。在前方基础上加茯神15g以宁心安神，加薄荷12g以清利咽喉；针刺经外奇穴安眠穴、四神聪、三阴交，用平补平泻法，以宁心安神；其余方法同前治疗。

三诊（2019年08月04日）：患者诉眩晕、头痛明显减轻，咽痛消失，仍见口干微渴，睡觉易醒，醒后难以入睡，舌淡红苔白，脉细。在前方基础上去薄荷，加麦冬12g以养阴生津止渴，夜交藤12g以养心安神、通络祛风，天麻10g以祛风止痛、并改善脑血流量，当归12g以活血止痛；再配合项背部拔罐及仰卧手牵旋转法（患者仰卧于治疗床上，头部探出床头，医者坐于患者头前，一手置于枕后部，一手置于颌下，双手用力牵引颈部并轻轻摇晃，使颈肌松弛，然后在牵引力作用下使患者头部左右旋转到最大限度，施法时切忌用力过猛）；其余方法同前，嘱其注意休息，避风寒，加强颈肩部适宜功能锻炼。

四诊（2019年08月10日）：患者诉颈项强痛仍存在，眩晕、头痛、肢体酸痛、口干微渴等症状消失，睡眠恢复正常，治疗予以针刺颈部夹脊穴、双侧肩井、天宗，用捻转泻法，配合电针疏密波刺激；再配以颈肩部舒筋解痉类轻柔推拿手法及仰卧手牵旋转法，嘱其加强颈肩部适宜功能锻炼。

五诊（2019年08月15日）：患者病情临床痊愈，嘱其坚持加强颈肩部适宜功能锻炼。随访半年未复发。

按：椎动脉型颈椎病是临床常见病、多发病，主要是因椎动脉受压或刺激而造成椎—基底动脉供血不足而出现的症候群，临床表现以头晕为主要症状，属于中医的“痹症”、“项强”、“头痛”、“眩晕”等范畴。本案患者中年女性，长期久坐伏案工作，又因受凉而复发加重。受凉而致风寒湿邪外侵，郁遏卫阳，闭塞腠理，阻滞经络，气血运行不畅，而出现颈项强痛、眩晕、头痛、肢体酸痛等症状；口干微渴，咽痒，舌苔白约黄，小便黄，此为内有里热之征象。针刺风池、风府、颈部夹脊穴、合谷，用泻法意在祛风解表、散寒除湿，又可疏经通络而治颈项强痛；温针灸大椎、百会即可温经散寒通络，又可升阳益气而解眩晕、头痛之疾；舒筋解痉类推拿手法配合仰卧手牵旋转法，则可以调整颈椎的顺应性，改变突出物与周围组织的位置，减轻或解除压迫，矫正小关节错位及滑膜嵌顿，消除不良刺激，松解肌痉挛，缓解疼痛；拔罐则可祛风散寒除湿。针对患者病因病机及临床症状，再配以治疗外有风寒湿、内有里热之代表方剂的九味羌活汤加减，以解表散寒除湿，并兼清里热，取得较佳效果。方中羌活辛苦性温，散表寒，祛风湿，利关节，止痹痛，为治太阳风寒湿邪在表之要药，故为君药；防风辛甘性温，为风药中之润剂，祛风除湿，散寒止痛；苍术辛苦而温，功可发汗祛湿，为祛太阴寒湿的主要药物。两药相合，协助羌活祛风散寒，除湿止痛，是为臣药；白芷、川芎、细辛、藁本祛风散寒，宣痹止痛，其中白芷善擅解阳明头痛、川芎长于治少阳厥阴头痛，细辛长于治少阴头痛，藁本长于治巅顶头痛；生地、黄芩清泄里热，并防诸辛温燥烈之品伤津；加葛根解肌生津，以缓颈项强痛，其葛根中提出的黄酮能增加脑及冠状血管血流量，从而改善头部供血；杏仁以宣发肺气而止咳，《本草纲目》记载：“杏仁能散能降，故解肌、散风、降气、润燥、消积，治伤损药中用之……”。白芍配甘草以缓急止痛，以上共为佐药；甘草还可调和诸药为使药。

二、三诊针对患者睡眠不佳、口干咽痒等症状而随证加减药物，诸药合用既能统治风寒湿邪，又能兼顾协调表里；这样外邪驱除，经络通畅，气血运行恢复正常，则颈项强痛、眩晕、头痛、肢体酸痛等症状随之而解。四诊继续予以针灸、推拿及功能锻炼等非药物疗法巩固疗效，使患者诸症皆除。本案充分体现了药物与非药物疗法相结合的中医综合治疗筋伤疾病的学术思想，临床反复运用疗效显著。