痛风性关节炎案

刘某，男，53岁，个体经营者，重庆市巴南区人。

初诊（2019年05月25日）：患者因“左足第一跖趾关节疼痛3天，加重伴红肿热痛1天”前来就诊。患者主诉3天前无明显诱因出现左足第一跖趾关节处轻微疼痛，由于症状较轻未引起重视，未到医院做正规检查及治疗；1天前因食鱼后出现左足第一跖趾关节处明显红肿热痛，触之烫手，动则加重，行走活动不便，遂到当地医院就诊，检查尿酸：486umol/L，初步诊断为“痛风性关节炎”，予以口服芬必得及白嘌呤等药物，但症状未见明显缓解。就诊时见左足第一跖趾关节周围刺痛，痛不可触，局部暗红微烫、肿胀，夜间疼痛较甚且影响睡眠，饮食及大小便正常，舌淡红苔白，脉弦涩。查体：左足第一跖趾关节周围局部暗红微烫、肿胀，局部压痛明显，第一跖趾关节活动受限。尿酸：561umol/L；血常规：白细胞9.6×10⁹/L，粒细胞百分比86.5%；抗"O"类风湿阴性；血沉：15mm/h。中医诊断：热痹(湿热夹瘀证)；西医诊断：痛风性关节炎，治疗以清热利湿、活血止痛为法。予以中药二联法，即痛风舒汤加减配合四黄定痛膏外敷治之：

痛风舒汤处方：黄柏15g、薏苡仁30g、苍术12g、川牛膝12g、威灵仙12g、银花藤12g、土茯苓20g、络石藤12g、山慈菇6g、丹参15g、车前仁12g（包煎）、桃仁10g，4剂，水煎取汁分三次服，日1剂。

四黄定痛膏处方：黄连、黄柏、黄芩、栀子、蒲公英、芙蓉花叶、山慈菇、乳香、没药、生南星、细辛、独活（比例按2.5：2.5：2.5：2.5：2.5：2.5：1.8：1.5：1.5：1.2：1.2：2），上药共研为细末，混合均匀备用。使用时按病变区域大小取适量散剂，放入调药碗中加麻油调匀，敷贴患处，并用绷带固定，每日换药1次。嘱其注意饮食，宜多饮水，忌食海鲜、豆制品、啤酒、动物内脏及辛辣食品等。

二诊（2019年05月29日）：患者又出现右足第一跖趾关节疼痛、红肿，查血常规：白细胞5.6×109/L，粒细胞百分比81.8%，尿酸和肾功检查均正常。在前方基础上银花藤加至20g、土茯苓加至30g，并加野菊花20g、泽泻9g、丹皮9g，以增强清热解毒、活血凉血、消肿止痛的作用；车前仁减至9g（包煎）以免通利太过而伤及肾。并配合针刺阴陵泉、三阴交、阳陵泉、太冲、公孙，用捻转泻法，配合电针密波刺激，留针20分钟，日1次。

三诊（2019年06月02日）：患者临床症状已较轻微，行走活动基本恢复正常，予以四黄定痛膏外敷患处3次以巩固疗效。嘱其注意饮食，宜多饮水，忌食海鲜、豆制品、啤酒、动物内脏及辛辣食品等。随访3月未复发。

按：痛风性关节炎是一种常见病，其病因是由于嘌呤代谢失调，导致体内血尿酸含量增高，尿酸盐沉积于关节、关节周围组织和皮下组织引起关节的红肿、发热、疼痛。长期可导致骨与关节破坏、畸形、功能障碍，晚期还可并发肾炎、结石、高血压病和心血管疾病。本病属于中医学的“痹证”、“脚气”、“历节风”范畴。古代医家元·朱丹溪《格致余论》就曾列痛风专篇，云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地…… 寒凉外搏，热血得寒汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也”。西医治疗多采用秋水仙碱、非甾体类消炎药、别嘌呤醇等，虽然可暂时缓解症状，但服药后大部分患者有恶心、呕吐、腹泻等不良反应，甚至有肝肾功能损害、骨髓抑制，且停用后常复发，难以长期坚持服用。本案患者因摄入鱼类生湿之品，而致痰湿内生，留滞肝脾之经，郁积生热，湿热痹阻，故症见左足第一跖趾关节红肿热痛；又热伤血络而成瘀，瘀血阻络，故症见局部暗红而热肿。我们采用中药二联法，即内服“痛风舒汤”加减与外敷“四黄定痛散”，可达到清热利湿、活血止痛的作用。方中黄柏为君，取其苦为燥湿，寒以清热，其性沉降，长于清下焦湿热；苍术，辛散苦燥，长于健脾燥湿，与黄柏相伍，清热燥湿，标本兼顾；威灵仙祛风湿、通经络；银花藤清热解毒、通络止痛；土茯苓解毒除湿、通利关节；络石藤祛风通络，凉血消肿；山慈菇清热解毒，消肿散结化痰；丹参凉血活血、通络止痛；薏苡仁利湿健脾、舒筋除痹、清热排脓；车前仁清热利尿、渗湿祛痰；桃仁活血化瘀；川牛膝则能活血化瘀，引诸药下行为之使药。配合外敷四黄定痛膏，方中四黄（黄连、黄柏、黄芩、栀子）共达清热燥湿、解毒败火之用；山慈菇清热解毒，消肿散结化痰，有迅速消除关节肿痛作用；芙蓉花叶长于消肿散结、清热拔毒；乳香、没药长于活血消肿、通络止痛；生南星专走经络，偏于祛风痰、散结消肿止痛；独活祛风胜湿；蒲公英清热消肿、散结止痛；细辛辛温，既散少阴肾经在里之寒邪以通阳散结，又搜筋骨间的风湿而蠲痹止痛。

二诊患者病情未见好转并出现右足第一跖趾关节红肿疼痛，主要考虑局部湿、热、瘀邪未除，肝脾经络不畅，故加入野菊花、泽泻、丹皮以增强清热解毒、活血凉血、利湿消肿的作用，再配以针刺足太阴脾经合穴阴陵泉清利湿热，健脾理气，益肾调经，通经活络；三阴交为足太阴、厥阴、少阴三经交会穴会，具有清利湿热、利水消肿的作用，《针灸甲乙经》曰：“足下热，胫痛不能久立，湿痹不能行，三阴交主之”；阳陵泉为足少阳胆经合穴，又为八会穴，具有活血通络、疏调经脉的作用；太冲为足厥阴肝经的输穴、原穴，针刺太冲可以清利肝脾经络湿热之邪，解决肝脾经络不畅；公孙为足太阴络穴，能够以水湿风气的形式运化脾经之气，具有健脾化湿、通经活络的作用。并配合电针疏密波刺激能够加强穴位刺激，促进疏经通络、消肿止痛的作用。

本病痊愈后患者必须注意饮食调节，宜多饮水，忌食海鲜、豆制品、啤酒、动物内脏及辛辣食品等。并积极配合适宜的体育锻炼，增强自身体质，预防疾病复发。