颈性眩晕案2

赵某某，女，49岁，行政办公人员，重庆市巴南区人。

初诊（2019年03月28日）：患者因“反复颈项酸痛伴眩晕3年余，加重5天”前来就诊。患者因工作原因长期久坐伏案，又不注意姿势，3⁺年前开始出现颈项酸痛，肩胛板滞，经常眩晕，恶心欲吐，困倦少食，不耐劳累。5天前又因工作繁忙劳累而致上述症状加重。颈椎MRI检查示：颈3～4、颈4～5、颈5～6、颈6～7椎间盘突出，伴椎管轻度狭窄；颈椎体骨质增生。TCD检查：脑血管紧张度增高，提示脑供血不足。在院外先以推拿治疗而症缓，但往往好景不长，又因劳累而发作，再行推拿仅半天舒服，继复如故。此乃器质性病变，恐别无良策。无奈改服中药，拟平肝祛风、活血通络法，症稍缓，动辄复作。经人介绍前来我院求治，证见颈项及肩胛部酸痛、头晕、目眩、恶心、头不能转侧、转侧则天旋地转。查体：一般情况可，面色苍白，精神欠佳，面容憔悴。颈项及肩背部肌肉较紧张，颈项转动不灵活，颈3～7椎棘突及棘旁轻微压痛，未引出明显放射痛，双侧肩胛冈上缘压痛，尤以右侧为甚，双肩部及上肢无明显压痛，旋颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（-）。舌质淡苔白，舌边少许齿痕，脉细。中医诊断：眩晕（脾胃气虚，中气不足证）西医诊断：颈性眩晕。治疗以“健脾养胃，益气升阳”为法。

首先针刺风池、风府，采用平补平泻法；再针刺颈部阿是穴，针尖指向病所采用滞针法，使针感向肩胛部放射为宜；针刺百会、足三里、三阴交、脾俞、中脘，采用捻转补法，得气后配合温针灸2柱，日1次。推拿针对头部采用开天门、推坎宫、揉太阳、拿五经、点风池的手法，再用拿揉、滚推、分推手法放松颈项及肩胛部肌肉，最后施以仰卧手牵旋转法以调整颈椎小关节位置及顺应性，日1次。嘱其卧床休息，避风寒。

二诊（2019年04月01日）：患者诉颈项及肩胛部酸痛较前减轻，头晕症状稍有改善，但头仍不能转侧，动则头晕加重，并见神疲乏力，少气懒言，饮食乏味，睡眠不佳，大便稀溏。舌质淡苔白，舌边少许齿痕，脉细。前法不变，配合补中益气汤加减内服。处方：黄芪30g、党参15g、炒白术12g、陈皮10g、当归12g、葛根12g、升麻9g、柴胡9g、丹参10g、川芎10g、茯神20g、夜交藤12g、炙甘草6g，5剂，水煎取汁分3次服，日1剂。嘱其注意休息，避风寒。

三诊（2019年04月06日）：患者诉颈项及肩胛部酸痛基本消失，头晕、目眩、恶心等症状明显减轻，饮食及睡眠明显改善，坚持以静待变，继续前法治之，并嘱其加强颈肩部适宜功能锻炼。

四诊（2019年04月12日）：患者诉颈项酸痛伴头晕、目眩、恶心等症状基本消失，其兼证悉减，嘱其继续内服补中益气丸1月，日三次，每次1丸，白开水吞服。并嘱患者坚持颈肩部适宜功能锻炼，随访半年未复发。

按：颈性眩晕主要是指椎动脉型、交感型颈椎病所引起的眩晕。临床症状以眩晕或头晕为主，伴有恶心、呕吐、头颈肩背疼痛、耳鸣、视觉障碍、出汗、心悸、血压不稳及上肢麻木等复杂的症状。中医学认为，引起眩晕病的原因很多，但不凡虚实两者，实者为风、火、痰、瘀扰乱清空，虚者为髓海不足，或者气血不足、清阳不升，发为眩晕。《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。头为诸阳之会，又为髓之海，上气不足，则清阳不升，脑髓不充，清窍空虚，故见头晕、目眩诸症。张景岳认为“无虚不能作眩，眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”，故本病之本在于虚。本案患者人到中年，长期久坐伏案工作，久之则致颈部筋脉劳损，气血不畅，又患者素体“脾胃气虚、中气不足”，“脾胃为后天之本”、“气血生化之源”，脾胃亏虚，则气血生化无源，气血不足，清阳不升，脑海失养，而发颈痛、头晕、目眩、恶心等症状，常常遇劳即发或加重，即《素问·举痛论》所说“劳则气耗”。

治疗根据局部取穴、循经取穴、俞募配穴的原则先取风池、风府及颈部阿是穴，而风池、风府二穴为治风之要穴，《素问·骨空论》曰：“大风颈项痛，刺风府。”两穴均善治头痛、头晕、颈项急、不得顾、目眩之疾，眩晕而痛等症状；再取百会、足三里、三阴交、脾俞、中脘等腧穴，并配以温针灸可以达到活血通络、健脾养胃、补气升阳的作用；通过对头部、颈部、肩部的推拿手法治疗可以解除颈项部肌肉痉挛，改善头部及颈肩部的血液循环，从而减轻颈肩部酸痛，缓解头晕、目眩、恶心等症状。

二诊时仍见头晕，头仍不能转侧，动则头晕加重，并见神疲乏力，少气懒言，饮食乏味，睡眠不佳，大便稀溏等，诸症皆为“脾胃气虚，中气不足”所致，故予以补中益气汤加减内服以增强健脾、益气、升清的作用。补中益气汤出自李东垣的《脾胃论》，是临床上运用非常广泛的一首著名方剂。原用以治疗“脾胃之证，始得则热中”；“脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。……伤其内为不足，不足者补之。……唯当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泄其火则愈矣。”处方立意为甘温除大热，并立25种加减法，后世医家在此基础上，扩大了补中益气汤的使用范围，除针对脾胃病外，其余各脏腑若见相同之证，即可用补中益气法。方中黄芪补中益气、升阳固表为君药，现代药理研究认为黄芪具有扩张血管的作用，能改善血液循环及营养状况；党参、炒白术、炙甘草甘温益气、补益脾胃为臣药，现代药理学研究表明党参具有增加心肌收缩力，增加心输出量，抗血小板聚集，降血压的作用；陈皮调理气机，当归补血和营，加以丹参、川芎养血活血，益气与活血并调，加以茯神、夜交藤养心安神，共为佐药；升麻、柴胡协同参、芪升举清阳，加以葛根升阳止泻、舒筋解痉、缓解颈痛，共为使药。综合全方，一则补气健脾，使后天生化有源，脾胃气虚诸证自可痊愈；一则升提中气，恢复中焦升降之功能，使清阳之气上升，脑窍能得清气之濡养而不致眩晕。

临床遵循“病急用汤剂，病缓用丸药”的原则，在颈痛、头晕诸症缓解后，改用补中益气丸缓缓图治，再坚持颈肩部适宜功能锻炼，以巩固疗效。