股骨头缺血性坏死案　　

张某某，男，63岁，工人，重庆市渝中区人。

初诊（2019年08月15日）：患者因“左髋部及大腿前外侧酸胀疼痛半年，加重1月余”前来就诊。主诉左髋部及大腿前外侧牵扯疼痛，轻微跛行，行走站立后加重，卧床休息后减轻。睡眠、饮食及大小便可。查体：左髋部及大腿肌肉较左侧轻度萎缩，左侧股骨大转子上方及外上方压痛（++），左腹股沟中点压痛（++），左"4"字试验（+），左屈髋屈膝试验（+）。MRI检查示：左股骨头缺血坏死（早期）。中医诊断：骨蚀（肝肾不足，痰瘀互结证）；西医诊断：左侧股骨头缺血性坏死（早期）。治疗以“补肝益肾、活血化痰、养筋通络”为法，予以股骨头缺血性坏死中医综合治疗方案进行治疗。

针刺选取患侧阿是穴（即压痛点及圆形或条索状阳性反应点）为主穴，采用平补平泻法，并配合选取以下两组腧穴：①双侧的肾俞（补法，配合温针灸）、患侧的秩边、环跳、承扶、居髎，采用平补平泻法；②关元（补法，配合温针灸）、患侧的髀关、血海、足三里、阳陵泉，采用平补平泻法。每天选用一组，两组穴位交替选用。配合电针治疗仪连续波刺激，同时将TDP照射患处，每次20分钟，日1次。再以拿揉法、点按法、牵拉法放松左髋部软组织，并配合外敷活血消炎止痛膏（院内制剂），每日更换一次。内服股骨头缺血性坏死经验方“股舒丸”加减治疗：当归100g、甲珠100g、鳖甲100g、全虫60g、川牛膝100g、土鳖虫60g、狗脊100g、水蛭30g、熟地100g、枣皮100g、红花50g、桃仁50g、红参50g、白芥子30g、甘草60g、川芎100g、丹参100g、茯苓100g、白术100g、麝香5g。以上药物研末蜜炼为丸，每丸9g，每次服1丸，日3次。

二诊（2019年08月26日）：患者诉左髋部及大腿前侧牵扯疼痛明显缓解，但久行或站立后仍较明显，卧床休息后减轻。治疗方法同前，并嘱患者加强适宜功能锻炼，方法如下：①立位摆腿法：双手扶住固定物，身体直立，摆动患肢作前屈、后伸、内收、外展运动，反复进行3～5分钟，日3次；②内外旋转法：手扶固定物，单脚略向前外伸，足跟着地，做内旋和外旋动作，反复进行3～5分钟，日3次；③扶物下蹲法：双手前伸扶住固定物，身体直立，双足分开，与双肩等宽，慢慢下蹲后再起立，反复进行3～5分钟，日3次；④坐位分合法：坐在椅子上，髋、膝、踝关节各成90度，以足尖、脚跟交替为轴旋转外移到最大限度，然后以足跟为轴心，双膝内收、外展运动。反复进行3～5分钟，日3次；⑤卧位屈伸法：仰卧，双手置于体侧，双下肢交替屈髋屈膝，使小腿悬于空中，像蹬自行车一样的运动，反复进行3～5分钟，日3次；⑥蹬车活动法：坐于自行车运动器械上，如蹬自行车行驶一样，每日活动20～30分钟。

三诊（2019年09月25日）：患者经上述方法治疗40天后左髋部及大腿前侧牵扯疼痛消失，行走活动恢复正常。随访1年未复发。

按：股骨头缺血性坏死属于中医学“骨蚀”病范畴。其病因病机主要为：肝肾不足，精髓亏乏，髓减骨枯，骨失滋养；或外力所伤，骨断筋损，气滞血瘀，脉络瘀阻，骨失所养；或外邪入侵，痰湿互结，脉络痹阻，筋骨失养。形成本虚标实，虚实夹杂，痰瘀湿浊互结，骨败肉痿的复杂病机，造成股骨头缺血失养而发生坏死。“虚”是本病发生的根本，“瘀”、“痰”、“伤”是致病因素，采用股骨头缺血性坏死中医综合治疗方案进行治疗，临床取得满意疗效。

采用针灸补法刺激肾俞、关元穴以温补肾阳、强筋壮骨，在刺激穴位、调激经气的同时，还可使灸疗热力透达病变深部，起到疏经通络、活血化瘀的作用，而且灸疗产生的热能通过刺激皮肤感受器，促进血液循环，改善代谢和营养神经。推拿手法则能松解软组织粘连，改善髋关节功能，促进髋部血液循环，达到疏通骨络、减轻疼痛的目的；通过拿揉、点按手法可引起肌肉的伸展和随后出现的反射性肌肉松弛，使肌肉痉挛得到松解，同时可提高患肢肌肉的兴奋性，促进局部组织新陈代谢，加速血液循环；牵拉法则是通过持续牵拉患肢达到改善和修复髋部肌肉的功能，使肌肉维持较好弹性和韧性，增加髋关节间隙及关节的活动度和稳定性。在进行手法治疗时，患者应处于舒适的体位，心情和肢体要放松。医者应了解患者的体质、心理、职业、生活环境等，并从中摸索出个体差异，然后巧施手法，让患者在舒适有度的治疗中得以康复。尤其对久病患者，因其气血不足，肝肾亏损，体质虚弱，在治疗时要顺其自然，忌用重力。股舒丸为治疗股骨头缺血性坏死的经验方，具有补肾壮骨、益气养血、活血祛瘀、散结通络的作用，方中当归、熟地为君药，以补肝益肾、益气养血、强筋壮骨、补精填髓；枣皮、红参、狗脊、川牛膝为臣药，助君补益肝肾，益气补精；甲珠、土鳖虫、生水蛭、桃仁、红花破血逐瘀、通经活络；全虫、鳖甲软坚散结、通络止痛；白芥子味极辛，能搜剔内外痰结，祛经络之痰，并能利气散结；麝香辛香走窜，搜剔经络，共为佐药；甘草为使药，以调和诸药。诸药合用共达补肾壮骨、益气养血、活血祛瘀、散结通络之功效。现代药理研究证实，补肾药物具有调剂机体代谢，增强机体免疫功能的作用，能较好的改善骨关节退化趋向；活血通络药一方面可改善微循环，加速血运，促进骨细胞生长复原，利于坏死的骨质骨膜复活，达到祛瘀生新的作用；另一方面，可提高骨组织从微循环血管中摄氧能力，促进新陈代谢和加速致痛物质的吸收，加速硬化骨代谢吸收，修复股骨头软骨，激活骨细胞，促进骨小梁再生，达到治疗股骨头坏死的目的。

二诊指导患者加强主动适宜功能锻炼，即可促进髋关节功能恢复，又可防止废用性的肌肉萎缩，能促进股骨头坏死早日康复。《素问·异法方宜论篇》曰：“故其病多痿寒热，其治宜导引按跷”，张介宾注：“导引，谓摇筋骨、动肢节以行气血也”。功能锻炼的重要性，在于视时机而进行，采用科学的功能锻炼方法，是促进髋关节功能恢复的一种有效手段。患者应在医生的指导下，遵循主动锻炼为主，被动锻炼为辅，动作幅度由小到大，次数由少到多，逐步增加的原则，做到循序渐进，持之以恒。并根据股骨头缺血坏死的分期、分型和髋关节周围软组织的功能受限程度以及体质，选择适宜的坐、立、卧位锻炼方法。

股骨头缺血性坏死应做到早诊断、早治疗，特别对处于早期的患者尤其重要，可以将病情控制在股骨头塌陷期之前，对较好的恢复髋关节功能具有非常重要的意义。中医综合治疗股骨头缺血性坏死方案，突出了中医综合治疗特色，强调局部与整体相结合，内治与外治相结合，药物与非药物相结合；倡导综合施治，动静结合，适当锻炼；良好心态、持之以恒；医患结合，共建疗效。