胸痹案

患者姓名：范某某，性别：男，49岁，首诊日期：2020.1.3，发病节气：小寒。

主诉：左胸胁反复疼痛4年，加重1月。

现病史：患者近4年来无明显诱因，反复出现左胸胁疼痛，性质表现为间歇性酸胀痛或刺痛，部位固定，严重时会牵扯到左腋下肌肉疼痛，深呼吸时症状明显，每次发作持续数数小时至数日不等，自觉上述症状与情绪相关，心情不好时症状会加重，夜间及安静状态下自觉疼痛明显，忙碌时症状似乎稍缓。发病来局部皮肤无疱疹，无胸闷及压榨性疼痛，在外院查胸部CT、动态心电图、心肌酶谱均无异常。外院行局部神经阻滞、口服各类非甾体解热镇痛药、甲钴胺片及中成药（具体不详），效均不显。近1月，无明显诱因，上述症状再次加重，发病来胃纳一般，大小便正常，睡眠差。

体格检查：左侧胸胁部局部肤温肤色均正常，胸骨左侧缘及左侧4-7肋骨靠近腋中线侧压痛，未扪及骨摩擦感。

中医望闻切诊：有神，表情痛苦，时太息，舌体胖大有裂纹，边有齿痕，色淡红，舌底有瘀点，舌苔厚腻白，脉弦紧。

中医诊断：胸痹

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：肋间神经炎

治    法：活血通络、疏肝理气化痰

处    方：血府逐瘀汤：当归12g、赤芍15g、川芎12g、桃仁10g、红花10g、黄芪50g、北柴胡12g、炒枳壳12g、桔梗12g、延胡索10g、地龙10g、甘草10g，5剂，用法：诸药水煎煮2次，取汁合用，三餐后温服，2日一剂。

2020.1.13患者复诊：患者诉服药5剂后胸胁疼痛基本解除，夜间能安静入睡。但又出现项背僵痛不适。老师考虑前病基本解除，新病为颈椎病所致，予以口服颈痛颗粒，局部外敷活血贴膏对症处理，并嘱咐患者舒畅情志。

按语：本患者诸症皆为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致，即王清任所称"胸中血府血瘀"之证。胸中为气之所宗，血之所聚，肝经循行之分野。血瘀胸中，气机阻滞，清阳郁遏不升，则胸痛日久不愈，痛如针刺胀痛，且有定处;瘀久化热，则内热瞀闷，入暮潮热;瘀热扰心，则夜间失眠多梦。昼属阳，夜属阴，血亦属阴，因此，瘀血证候多昼轻夜甚或入暮而作。《证治摘要》曰：“回春曰，日轻夜重瘀血也”。郁滞日久，肝失条达，故时太息，心情不好时症状加重，气机瘀滞日久必生痰湿，痰湿又进一步阻滞气血运行，中焦痰凝气滞，则津液不能上承，故出现裂纹，舌体胖大边齿痕，苔白腻，舌底瘀点为瘀血征象，结合脉弦紧。治宜疏肝理气化痰，活血化瘀止痛。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药；当归活血养血，赤芍、川芎行气活血祛瘀，共为臣药。久病多虚久病，故黄芪补气，地龙擅走窜，也为臣药，桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气化痰;柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药。桔梗并能载药上行，兼有使药之用;甘草调和诸药，亦为使药。合而用之，使血活瘀化气行痰消，则诸症可愈，为治胸中血瘀证之良方。加用延胡索予以加强行气活血止痛，也为佐助药。