椎动脉型颈椎病案3

张某某，女，40岁，自由职业，重庆市沙坪坝区人。

初诊（2020年09月15日）：患者因“颈项强痛伴反复头晕2年余，加重6天”前来就诊。患者主诉于2⁺年前出现颈项强痛，并偶有头晕症状，曾在某三甲医院经颈椎MRI及TCD检查诊断为“椎动脉型颈椎病”。6天前因家庭琐事与家人吵架而致病情加重，就诊时见头晕，颈项强痛不适，并兼见不寐、彻夜辗转难耐、心悸、烦躁、耳鸣、腰膝酸软、精神疲惫、口干欲饮、食少纳差、小便少、舌红少苔、脉细数。中医诊断：头晕（阴虚火旺、心肾不交证）；西医诊断：椎动脉型颈椎病。治疗以滋阴补肾、交通心肾、宁神定志为法。

针刺双侧风池、三阴交、太冲，采用平补平泻法，温针灸百会、双侧肾俞、太溪，采用捻转补法；推拿采用舒筋解痉类手法放松颈肩部肌肉；同时积极与患者进行病情沟通，进行心理疏导；再配以内服天王补心丹加减，处方：生地15g、玄参12g、麦冬12g、天冬12g、当归12g、丹参10g、党参15g、茯苓15g、远志12g、酸枣仁12g、柏子仁12g、五味子12g、远志12g、夜交藤20g、桔梗10g，5剂，水煎取汁分早中晚3次服，日1剂。嘱其调节情志，注意休息。

二诊（2020年09月20日）：患者诉颈项强痛基本消失，头晕及睡眠较前改善，大约能入睡3～4小时，心悸、烦躁、精神疲惫、食少纳差减轻，耳鸣、腰膝酸软症状仍存在，并感夜间手足心热、盗汗、小便黄少、夜间口干明显。此为“阴虚火旺”未解除，治疗在针刺原有穴位基础上加双侧足三里，采用提插补法；推拿手法同前法；并配以内服知柏地黄汤加味，处方：熟地20g、山茱萸l5g、山药30g、泽泻10g、茯苓15g、丹皮9g、知母6g、黄柏6g、酸枣仁12g、五味子12g、远志12g，10剂，水煎取汁分早中晚3次服，日1剂。

三诊（2020年09月30日）：患者诉颈项强痛及头晕症状消失，睡眠明显改善，大约能入睡6～7小时，心悸、烦躁、精神疲惫、食少纳差已较轻微，耳鸣、腰膝酸软、夜间手足心热、盗汗、夜间口干症状明显改善，给予丸剂知柏地黄丸内服1月以善后，随访3月未复发。

按：椎动脉型颈椎病是临床常见病、多发病，主要是因椎动脉受压或刺激而造成椎—基底动脉供血不足而出现的症候群，临床表现以头晕为主要症状，属于中医的“痹症”、“项强”、“头痛”、“眩晕”等范畴，中医有“无虚不作眩”的说法，本案患者素体肾阴亏虚、心肾不交、脑海失养，而发颈痛、头晕、心悸、耳鸣、腰膝酸软等症状。

治疗采用针刺风池、百会、三阴交、太冲、太溪、肾俞、足三里穴，以及温针灸百会可同达到补肾填精、益气养血、平肝安神的作用，并通过针刺治疗以上穴位可以改善椎—基底动脉血流量；采用舒筋解痉类手法放松颈肩部肌肉，可以解除颈部肌肉痉挛，改善头部供血；并配合内服天王补心丹加减以滋阴清热、养血安神。方中以生地为君，取其下入足少阴以滋水，主水盛可以伏火，况且地黄为血分要药，能入手少阴，能滋阴养血、补肾养心，以清热安神；臣以玄参滋阴润燥降火，以制虚火上炎，使虚火伏而神自安；天冬、麦冬甘寒滋阴以清虚火；酸枣仁、柏子仁养心安神、益智益脾；当归补血润燥安神；五味子益气敛阴生津、宁心安神，助补气滋阴，补心气之耗散；茯神、远志既养心安神，又交通心肾；佐以丹参益气清心、补血活血，使补而不滞，清郁热而除心烦；夜交藤以养心安神以治其标；桔梗为使药，载药上行，引入心经，又不使诸药速下。诸药合用，共奏滋阴清热、养心安神，标本兼治之功；滋补阴血以养心神，降痰火以宁心神，使心神有所养而无所忧，则诸症自安。

在睡眠改善后用以知柏地黄汤加味治疗，并以丸剂善后，以达养阴补肾、滋阴清热、巩固疗效的作用，对治疗阴虚血少、虚火内扰型头晕、不寐之症有较佳疗效。但在临床中应根据阴阳消长规律，从脏腑虚实辨证论治出发进行调治，同时还应嘱咐患者注意精神调摄、房室有节、起居有常，加强身体锻炼。