中西医结合综合治疗膝关节骨性关节炎

膝关节骨性关节炎（Osteoarthritis,oA）是以关节疼痛为主要特征，有时伴关节肿胀，甚至关节功能障碍，严重影响中老年人的工作和生活，我科在2005年4月至2006年3月采用膝关节腔冲洗加注透明质酸纳、痛点小针刀松解配合针灸、手法、药物熏洗及功能锻炼综合治疗63例疗效满意，现报告如下；

1．临床资料

1.1 一般资料

本组63例患者，男29例，女34例；年龄最小35岁，最大73岁；左膝23例，右膝31例，双膝9例；病程最短３个月，最长１４年，其中膝关节有外伤史者２例，8例患者膝关节外观呈内翻畸形。膝关节正侧位X线片：63例患者均有不同程度的骨质增生及关节间隙改变，排除结核、感染、骨折及占位性病变。

1.2 诊断标准（自拟）

（1）膝关节疼痛，常为持续性钝痛，一般在运动后加重，休息后减轻。

（2）膝关节常有胶着现象，即长时间停留在某一个位置上，运动时有一种僵硬感，活动后好转，并有软腿欲跌的现象。

关节功能轻度或中度受限，，行走不便，下蹲困难。

积液者，浮髌试验阳性。

膝关节正侧位X光片示：关节间隙变窄，软骨下骨质边缘硬化，关节边缘增生，或有骨刺形成。MRI示：膝关节退行性改变，部份有积液或游离体。

2．治疗方法；

2.1 膝关节腔冲洗加注透明质酸钠  患者仰卧位，膝关节皮肤常规消毒，取髌骨外上缘为穿刺点，局部浸润麻醉，用12号针头进行关节穿刺，膝关节腔有积液者应先抽出关节腔积液，然后缓缓注入冲洗液（0．9％生理盐水500ml加入庆大霉素40万单位）30-50毫升再抽净，再注入冲洗液30-50毫升，可看到飘絮状脱落的碎屑，再抽净，如此反复进行，直至抽出的冲洗液变清,不见碎屑为止。用透明质酸钠20mg注入膝关节腔内，拔出针头，针眼无菌敷料包扎，3天内保持穿刺点干燥，避免剧烈活动。1周1次，3次一个疗程。

2.2 痛点小针刀松解  在关节腔冲洗结束并注入透明质酸钠后进行。患者取仰卧位，膝关节屈曲30°左右，腘窝下垫一软枕，暴露膝关节，在髌周及内、外侧副韧带处寻找最明显压痛点2～4个，用龙胆紫作标记后常规消毒，每痛点皮下注射1%利多卡因 1.5ml局部麻醉。用小针刀刀口线与肌纤维平行方向刺入病灶部位或达骨面，先纵行剥离3～4 刀，后横行剥离3～4刀，感到针刀下松动后即出针刀，压迫针眼片刻。如痛点靠近髌骨边缘，针刀先不拔出，顺进针刀方向斜刺达髌骨外缘骨面，转动刀口线与外缘呈垂直方向，左右横剥2～3刀，有松动感即顺原针刀方向拔出，遇病灶处有结节可给予切开。最后针眼处用创可贴外敷，3天内保持术区干燥，避免剧烈活动。1周后不愈再行第2次治疗，2次为1个疗程。

2.3 针刺、手法患者关节腔冲洗和小针刀松解术24小时后可行针刺和手法治疗。（1）针刺血海、梁丘、鹤顶、双犊鼻、阴陵泉 、阳陵泉、 足三里、委中等穴配合电针连续波刺激20分钟出针，对膝关节冷痛的患者可加用温针灸。 (2)针灸结束后医者在膝上、下部位，施以摩、揉、捏、滚、檫等手法。手法宜轻柔以放松肌肉为目的 。当患者肌肉放松后再对痛点处行点揉手法，手法用力由轻到重，再由重到轻。然后用双手指将髌骨向四周推动拉提，用掌心压在髌骨上适当用力将髌骨向股骨髁软骨面上轻轻按压和摩擦，以增加髌骨活动度。病人改俯卧位，术者在秩边、承扶、委中、承山等穴用拇指按压并重点刺激掴窝处的压痛点。然后用拇指和食指分别弹拨二头肌腱、内收肌腱、腓肠肌内外侧和跟腱，以疏通经络，缓解肌肉痉挛。在施用推拿手法时用力应以病人能忍受舒适为度，忌重手法刺激。以上针刺、手法每日治疗1次，10天为1个疗程。

2.4 中药熏洗在小针刀松解术后第4天进行连续3天。药物组成：艾叶15克 红花10克 三棱10克 我术10克 五加皮15克 海桐皮15克 伸筋草15克 舒筋草15克 骨碎补20克 川牛膝15克 当归15克 。煎洗方法：中药放入不锈钢盆内，加入清水适量在火上煎煮30分钟，将药汁倒入桶中，先用热气熏蒸患膝，温度适合再洗和热敷患膝，熏洗15分钟，上下午各1次，每日1剂。

2.5 功能锻炼

我们主张对膝关节骨性关节炎急性期缓解后作适当的功能锻炼，但应避免过度活动和负重行走以减少关节的损伤，对膝关节功能锻炼的方法是：伸膝：坐在椅子上并将两足平放在地板上，逐渐伸直右膝保持姿势片刻，两腿交替重复进行锻炼。 屈膝：俯卧位，尽力逐渐屈膝至臀部，两腿交替重复进行锻炼。 腘绳肌锻炼：仰卧位将一侧膝关节贴向胸部，用手将大腿固定然后逐渐伸直膝关节，两腿交替重复进行锻炼。股四头肌锻：俯卧，屈膝至臀部，用手握住踝部（或用毛巾环绕踝部），尽力逐渐向臀部牵拉你的腿，做对抗训练，两腿交替重复进行锻炼。以上功能锻炼方法每式3-5分钟合计20分钟左右，上下午各做一遍。，膝关节功能锻炼要做到循序渐进，持之以恒以不感疲劳为度。

3．治疗结果

3.1 疗效标准：（自拟）

优：膝关节疼痛完全消失，活动自如，关节积液彻底消除。

良：膝关节疼痛、肿胀明显减轻，关节积液较治疗前减少，关节活动接近正常。

差：疼痛肿胀及关节活动无改善或加重。

3.2 治疗结果

63例患者经1~5周治疗，其中优46例占73%，良14例占22% ，差3例占4% ，有效率95% 。其中8例患者在半年内有复发但疼痛较轻。

4．典型病例

刘Ｘ Ｘ，女，６5岁，退休教师，双膝关节肿胀疼痛，并伴有关节活动受限６年，曾因膝关节积液经多次穿刺抽液， 封闭、理疗、中药内服外敷，无明显好转，近月症状加重，生活不能够自理遂来我科诊治。查：双膝关节局部红肿，按压膝部疼痛明显，双膝不能屈伸，右重左轻，用手指按压红肿部位，有明显凹陷状，积液诱发试验（+），浮髌试验阳性，X光片示：股骨内外踝、踝间嵴，骨质增生，双膝关节间隙变窄。诊断：双膝关节骨性关节炎、关节积液，按上法治疗4周，疼痛，肿胀消失，关节活动基本正常，生活能基本自理，半年随访未复发。

5．讨论

膝关节骨性关节炎是中老年人易患的一种慢性关节疾病，临床以关节疼痛和关节活动障碍为主要表现。究其发病原因目前尚不很清楚，一般认为与损伤、过度负重、身体肥胖、关节畸形及炎症等因素有关。现代研究认为膝关节骨性关节炎的内在发病因素是由于关节软骨本身的改变．其病理变化最初发生于软骨，以后侵犯软骨下骨板以

及滑膜等关节周围组织。关节软骨的蛋白多糖合成受到抑制及胶原纤维受到破坏，软骨丧失其弹性，增加了液压渗透性．而使软骨细胞承受的应力增高，分解酶增加，滑润作用下降而使关节软骨表面破坏。

采用膝关节腔冲洗，然后注射透明质酸钠虽不能完全去除病因，但可改善关节内环境，缓解临床症状。作用机制为清除关节腔内组胺、5一羟色胺及前列腺素等致痛因子和一些分解酶。调整关节腔内渗透压，补充电解质。冲洗时，将变性的关节液及脱落的碎屑、细小的游离体颗粒、纤维素等冲洗干净，从而减少对关节面的摩擦刺激。玻璃酸钠为关节滑液主要成分．在关节腔内起润滑作用，缓冲应力对关节软骨有保护作用．关节腔内注入高分子量、高浓度、高粘弹性的玻璃酸钠．能明显改善滑液组织的炎症反应，增强关节液的粘稠性和润滑功能．保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛．增强关节活动度。

由于创伤及过度负重等因素，导致膝关节周围组织慢性损伤，形成局部疤痕、粘连、肌肉痉挛，使得肌腱、韧带、脂肪垫、筋膜等之间的力平衡失调，我们对膝关节骨性关节炎的治疗，就是抓住关节内"力平衡失调"这一病变本质，运用小针刀闭合手术的独特作用，对膝关节周围痛点区，进行纵横疏通、铲削和切割等手法，以松解组织粘连、缓解肌肉痉挛、切开瘢痕组织，达到松动关节，调整膝关节力学平衡的作用。配合运用针灸、手法、中药熏洗能够进一步松解膝部组织粘连，增强肌肉纤维的收缩和舒展运动，改善和恢复肌腱、韧带的弹性，增加髌骨的活动度，缓解腘绳肌的痉挛，消除膝关节屈曲时对静脉的挤压状态，促进静脉和淋巴回流，减低关节内压力，改善微循环，有利于关节软骨的基质合成，加快损伤修复，通过功能锻炼以增加股四头肌的力量及增加关节的活动范围，从而增强膝关节的代偿能力，保护膝关节的稳定性，预防肌肉萎缩对膝关节骨性关节炎的治疗和预防复发有其重要的临床意义。

对少数严重的膝关节骨性关节炎老年患者，经保守治疗完全无效可考虑作膝关节融合术或膝关节置换术。