五步法治疗骨伤疾病后遗关节功能障碍98例

笔者在临床中运用郭剑华主任医师创建的五步法，即针刺、松粘、牵拉、扳动、熏洗法，治疗骨伤科疾病后遗关节功能障碍98例，取得了满意的疗效。现报道如下：

1．临床资料

1.1 一般资料：本组患者98例。其中住院病人92例，门诊病人6例；男性63例，女性35例；年龄最大68岁，最小23岁，平均年龄38岁；病程时间最长8个月，最短1个月。关节功能障碍原因系骨折所致68例，急慢性软组织损伤所致24例，风湿性疾病所致6例；关节功能障碍部位在膝关节41例，肘关节26例，踝关节23例，腕关节8例。

1.2 病例选择标准：原发骨折基本愈合；关节内无骨折片突起或碎骨片滞留嵌顿，关节面完整；排除结核、肿瘤、骨髓炎及神经损伤；关节周围无其它感染性病灶存在。

2．治疗方法

2.1针刺

2.1.1 针刺选穴：以局部选穴，邻近部位选穴和肢体远端选穴相结合。选用阳陵泉、大杼、肾俞为主穴，肘关节功能障碍选曲池、尺泽、肩髃、少海、手三里；腕关节选阳溪、阳谷、阳池、外关、合谷；膝关节选犊鼻、内膝眼、血海、足三里、委中；踝关节选解溪、昆仑、太溪、丘虚、绝骨。选穴宜少而精，每组一般选3～4穴。

2.1.2针刺方法：选用1～2寸一次性无菌性针灸针，首先针刺远端穴，其次为邻近穴，最后是局部穴。常规消毒后进针，采用平补平泻法，得气后配用电针治疗仪密波刺激。其中特别强调针刺必须有较明显得气感。同时用TDP照射患处。每次15～20分钟。

2.2松粘：采用手法放松关节周围肌肉，松解粘连，在行此法时，强调从患肢远端至近端施术。患者应配合医者，做到心身放松，医生要全神贯注，手法先轻柔后渐重，以患者感到舒适为宜，但手法力度应达病变深层。其具体方法如下：

⑴拿揉法：医者站于患者患侧，用双手或单手拿揉患肢远端及关节周围肌肉，力量由轻渐重，反复操作3～5遍。

⑵滚推法：医者用手背及小鱼际部通过腕关节内外旋运动，边滚边向前推动；也可用手半握拳，以食、中、环、小指的指关节，掌指关节为着力点，手腕作屈伸运动，在患肢上下和局部滚动推移运动。反复操作3～5遍。要求动作柔和而复深透感，节奏感。

⑶点按弹拔法：在患处周围肌肉比较放松的情况下，医者用拇指指腹或食、中指重叠点按患肢关节主穴与配穴（选穴与针刺选穴一致），针对关节周围的条索状或结节型阳性反应处用拇指指腹桡侧面左右或上下反复拔动数次，力量由轻到重，以患者有酸胀感为宜，以上手法行3～5遍。

⑷搓擦法：医者用双手掌置于患肢关节两侧行前后搓擦，以患处皮肤有热感为宜，手法力量适中，行5～10分钟。

2.3 牵拉：在患肢肌肉基本放松后，对患肢行纵向牵拉，力求将关节尽量牵拉开，医者自觉有松动感，从而使关节周围软组织进一步放松，为扳法作准备。其操作方法是，医者站于患者远端，并用双手握住患肢远端，助手站于患者身后，用双手置于患肢近端。两者同时相反用力作纵向牵拉患肢，力量由轻渐重，持续1～3分钟，反复牵拉2～3次。

2.4 扳动：即被动扳动关节，在维持牵拉力状态下，使关节在正常活动范围内进行被动运动。要求扳法力度以患者能忍受为度，在扳动过程中，当医者明显觉得关节活动已到极限时，医者突发重力使患肢关节活动突破该极限5～10°（切忌使用暴力），扳法施行完毕后，采用点揉定痛法点揉痛点，以缓解扳动后所致的疼痛。各部位具体方法如下：

⑴膝关节扳法：患者俯卧位，全身放松，医者站于患侧，右手掌置于患肢膝后侧上方向下用力以固定大腿，同时有拇指指腹点按委中穴；左手掌握住小腿前下方，在维持牵引力下屈曲膝关节。反复2～3遍。

⑵踝关节扳法：患者仰卧位，全身放松，医者立于患侧，一手置于小腿前下方用力固定小腿，同时用拇指指腹点按解溪穴；一手置于患肢足掌并用力向上下旋转扳动。反复2～3遍。

⑶肘关节扳法：患者仰卧或坐位，医者一手置于上臂下端以固定上臂，同时用拇指点按尺泽穴；一手握住前臂在牵引力下屈伸扳动。反复2～3遍。

⑷腕关节扳法：患者座位，医者一手握住前臂下端，用拇指点按阳池穴；一手握患肢手掌，在牵引力下伸屈旋转扳动患腕。反复3～5遍。

2.5 熏洗法：采用以上方法治疗完成后，即用我院四肢熏洗方，上肢功能障碍者选用上肢洗方（钩藤、金银花藤、防风、王不留行、刘寄奴、荆芥、伸筋草、赤芍、连翘、威灵仙），下肢功能障碍者选用下肢洗方（伸筋草、透骨草、五加皮、三棱、莪术、秦艽、川牛膝、海桐皮、木瓜、红花、苏木）。将诸药置于盆中，加水1500ml～2000ml煎沸20～30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在关节处盖上毛巾，熏蒸10～15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60℃左右时，将患肢放入盆中浸洗，边洗边按摩患肢关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、中、晚各熏洗一次，每日一剂。

3．疗效结果

3.1 疗效标准（自拟）：痊愈：关节周围无肿胀、压痛，关节运动达正常活动范围（膝关节屈曲120°～150°，小腿可触及大腿屈侧，伸直0°；踝关节背屈20°～30°， 屈40°～50°，内翻30°，外翻10°～15°；肘关节屈曲130°～150°，手指可触及同侧肩部，伸直0°，旋前80°，旋后100°；腕关节背伸70°，掌屈80°，桡偏25°，尺偏35°），患者生活完全自理。好转：关节周围无明显肿胀、压痛，关节活动明显好转（膝关节屈曲90°～100°，伸直10°；踝关节背屈10°～15°，跖屈20°～30°，内翻15°，外翻5°～10°；肘关节屈曲100°～120°，手指不可触及同侧肩部，伸直0°～10°，旋前50°～60°，旋后60～80°；腕关节背伸45～55°，掌屈50～60°，桡偏10～20°，尺偏15～20°），患者生活基本自理。无效：关节周围仍有压痛或肿胀，关节活动差，生活不能自理。

3.2 治疗效果：痊愈73例，占74.4％，其中膝关节痊愈32例，肘关节痊愈18例，踝关节痊愈15例，腕关节痊愈8例；好转25例，占25.6％，其中膝关节9例，肘关节8例，踝关节8例。总有效率100％。

4．病例介绍

例一． 张XX,女，48岁。初诊时间2002年03月09日。因“右股骨下1/3陈旧性斜形骨折8月，伴右膝关节功能障碍8月”，到我院住院治疗。查：一般情况可，扶双拐步入病房，右膝关节较肿胀，髌骨上方1.0cm压痛（+），双膝眼处压痛（+），右下肢纵向叩击痛（-），右膝关节活动度伸直10°，屈曲30°，髌骨活动度0°，下蹲试验（+）。X光片示：右股骨下1/3陈旧性斜形骨折，骨折线波及膝关节内，骨折对位对线好，骨痂生长良好，髌股关节腔明显变窄，胫股关节腔变窄，髁间嵴增生。住院期间，经五步法治疗45天，右膝关节肿胀完全消退，无压痛，膝关节活动度伸膝0°，屈膝130°，髌骨活动度5°，下蹲试验（-）。X片示：右股骨下1/3陈旧性斜形骨折，骨痂生长优，骨折线模糊，髌股关节清晰，胫股关节间隙较正常，髁间嵴增生。临床痊愈出院。

例二．丘XX，男，38岁。初诊时间2001年09月22日。因“陈旧性左肱骨髁上骨折4月，伴关节功能障碍4月”入院。查：左肘关节明显肿胀，鹰嘴上2cm压痛（+），左肱骨外上髁部压痛，肘关节周围软组织僵硬，肘关节固定于伸肘位30°，无明显活动度。X片示：陈旧性左肱骨髁上骨折，骨折对位对线好，骨痂生长好，骨折线较模糊。住院期间，经五步法治疗，配合患者主动锻炼62天，左肘关节无肿胀、压痛，伸肘5°，屈肘130°，可触及同侧肩部。临床痊愈出院。

5．讨论

四肢关节功能障碍是四肢创伤疾患的常见后遗症。主要由于创伤处长期固定的肢体缺乏应有的活动所致。然而关节固定本身并不会产生功能障碍，而是肌肉的不运动造成静脉和淋巴郁滞，血循缓慢，组织发生水肿，产生关节囊折襞和滑膜反折处粘连，最终形成功能障碍。此外，由于关节本身的骨折损伤，关节间隙变窄，急慢性软组织挫伤等都较为严重，容易形成创伤性瘢痕，引起挛缩粘连，使肌肉韧带失去收缩性和弹性而出现关节功能障碍。

祖国传统医学认为，跌打损伤后，筋脉受损，血溢于脉外而形成瘀血，血瘀则气滞。又因其疼痛，伤肢关节不敢活动，则瘀血凝滞，气血不达，时日既久，筋骨失养，致关节伸屈不利，出现关节肿胀、僵硬、筋脉挛缩粘连、活动受限。其病机为：血瘀气滞、筋脉挛缩。

我们认为患者的功能锻炼应始终贯穿于骨伤疾病治疗的全过程。早期行病损关节远端的关节主动或被动运动，即可有助于消肿，又可预防因周围固定不动而造成远端关节功能障碍；在骨折基本愈合或软伤急性期后逐渐加强主动及被动的病患关节锻炼，可防止关节粘连及活动障碍。因为制动时间越长，粘连就越严重，功能障碍越明显。所以我们主张患者应在医生指导下早治疗、早锻炼。

用五步法治疗骨伤疾病后遗关节功能障碍，郭师认为针刺是手段，松粘是前提，牵拉是关键，扳动是结果，熏洗是修复。五步法密切配合，循序渐进，扳动一次应巩固前次疗效，避免反弹。

根据“筋会阳陵”、“骨会大杼”，针刺选用阳陵泉、大杼二穴，能疏通经络、松粘解痉、强筋健骨；配合肾俞以补肾健骨共为主穴。加上临床配用关节周围腧穴，共达疏经通络、柔筋止痛、活血化瘀之功。针刺能使局部肌肉内大量毛细血管开放，建立良好的血液循环；又能提高局部组织痛阈，起局部麻醉作用，减轻疼痛，为扳法打下基础。通过临床观察我们发现未接受针刺的患者，在施行扳法时疼痛明显，不能配合医者施术。电针治疗仪密波效应可使局部肌肉产生节律性收缩，促使肢体静脉、淋巴回流，改善局部血循和组织营养，并可防止因关节功能障碍引起的肌肉萎缩；TDP照射局部，可加速血循，改善组织营养，消除肿胀，为下面的治疗做好准备。

早期以“有伤不治伤，治伤治远端”的原则，采用手法松弛关节远端软组织，从而改善肢体的血液循环，增加患处的血供；对患肢关节远端关节的手法活动，可防止远端关节活动受限。后期通过轻快、柔和、深透的手法治疗，放松局部紧张的肌肉，改善肌肉血循，同时使用轻重相结合的手法，可使患者消除紧张情绪，更好地配合治疗。牵拉患肢，可使挛缩的关节囊得以舒张，减少关节囊折襞，利于粘连分解，使变窄的关节间隙得到充分的开放，即利于关节内滑膜解除粘连、嵌顿，恢复正常分泌功能，以消除局部肿胀，也利于关节有正常空间以便活动。再者通过牵拉，可使挛缩的韧带得以舒张，恢复韧带弹性与韧性，利于关节稳定。在被动扳动关节时，有利于松解关节内及周围软组织粘连，增加关节活动度。在施行扳法同时和扳动完成后配合点穴，能够提高患者痛阈，减轻扳法施行中及结束后的疼痛；由于被动强制扳动后，其内部的粘连的撕裂必然会引起局部出血、渗出，通过点穴，即可起到止血止渗的作用。在施行扳法时手法力度应以患者能忍受为度，切忌用暴力，以突破活动极限5°～10°为限，这样既可以防止强大的作用力损伤关节囊和周围肌肉附着点，及深部的血管、神经、骨骼，又可防止患者因负痛而不配合治疗及疼痛性休克的发生。每次施行扳法后，尽量突破前次活动范围，以巩固疗效。

采用我院自制的上、下肢洗方熏洗患肢，能起到活血化瘀，舒筋解痉，通络止痛之功。由于在被动扳动患关节时，必然会引起粘连撕裂出血形成新的机化粘连，通过药液对患肢的熏洗，可以加速患肢的血循，有利于滲出液的吸收，加之患者主动加强关节功能活动，可防止新生粘连形成，避免重新出现关节僵硬，影响功能的恢复。