四步联法治疗膝关节退行性骨关节炎256例疗效观察

膝关节退行性骨关节炎是一种临床常见的退行性关节软骨疾病，以膝关节疼痛、僵硬、上下楼梯困难、活动受限为主要特征。从2000年至2003年，作者运用我院郭剑华主任医师创建的四步联法治疗本病256例，取得满意疗效。现总结报告如下：

1．临床资料

本组256例，男性95例、女性161例；年龄最小45岁、最大71岁、平均58岁；病程最短2月、最长10年；单膝关节发病147例、双膝关节发病119例。均符合美国风湿学会所拟定的骨性关节炎诊断标准。

2．治疗方法

2.1 膝五针通络镇痛法：患者仰卧，双下肢平放。选取内外膝眼、鹤顶、血海、阳陵泉五腧穴，在常规消毒后，选取1.5～2寸的一次性无菌性毫针，进针使患者有酸麻胀重感后，配合电针治疗仪疏密波刺激，同时将TDP照射患膝。每次约20分钟，日1次，10次为一个疗程。

2.2 推拿松粘解痉法：患者仰卧，全身放松，配合术者操作。要求手法轻快、柔和、深透，力量由轻到重，切忌重手法。每日1次，10次为一个疗程。具体手法如下：

2.2.1 点揉腧穴：患者平卧，术者立于患侧，用拇指指腹依次点揉内外膝眼、血海、鹤顶、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、委中穴。针对条索状结节或阳性反应点重点点揉，并用拇指指腹桡侧面作横向弹拨。每次约5分钟。

2.2.2 滚揉捏膝周：术者立于患肢旁，依次用滚、揉、捏法放松股四头肌群、内收肌群、髂胫束、内外侧副韧带等膝周软组织。每次约5分钟。

2.2.3 推揉提髌骨：患者双下肢平放，术者用一手五指固定髌骨，依次向上、下、内、外及内上、内下、外上、外下方向推动髌骨10～15次，对移动受阻的方向重点推动；然后将手掌轻压髌骨作左、右及环形揉动10～15次，使髌骨在股骨髁软骨面磨擦；接着用五指固定髌骨后用力将其向上反复提动5～10次，尽量每次使髌骨脱离开股骨软骨面。

2.2.4 牵下肢、伸屈膝关节：术者立于患肢远端，双手置于踝部并用力纵向牵拉患肢，持续1～2分钟后，最大限度伸屈膝关节，并加膝关节内外翻活动。反复5～10次，以增大关节间隙、解除周围粘连。

2.3 中药熏洗活血消肿法：采用郭老师自拟膝关节熏洗经验方，药用川牛膝15克、乳香6克、没药6克、海桐皮15克、红花10克、伸筋草15克、透骨草15克、土茯苓15克、桂枝10克、鸡血藤15克、防风10克、威灵仙10克。将诸药置于盆中，加水1500ml～2000ml煎沸20～30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10～15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗一次，每日一剂，10剂为一个疗程。

2.4 功能锻炼巩固疗效法：膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主，练习关节活动，增强肌肉力量，以保持和改善关节活动范围，稳定关节的平衡力，巩固其疗效。具体方法如下：

2.4.1 伸膝活动：患者坐于床边或椅子上，将双足平放于地板上，尽量伸直一侧膝关节，并保持伸直位到有酸胀感，再慢慢屈曲膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。

2.4.2 屈膝活动：患者俯卧位，双下肢平放于床上，将一侧膝关节屈曲尽力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸胀感，再慢慢伸直膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。

2.4.3 腘绳肌锻炼：患者仰卧，双下肢平放，将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，并用手固定大腿，然后逐渐伸直膝关节，当有酸胀感时屈曲膝关节，再慢慢放平。两腿交替进行，反复5～10次。

2.4.4 股四头肌锻炼：患者俯卧，双下肢平放，屈曲一侧膝关节并用毛巾环绕同侧踝部，逐渐向臀部尽力牵拉小腿，持续1～2分钟，两腿交替进行，反复5～10次。

3．治疗结果

3.1 疗效评定标准 痊愈：临床症状消失，疼痛缓解，关节局部无压痛，行走及上下楼梯不受限，X线片示关节间隙轻度变窄，髌骨面轻度硬化，关节边缘轻度增生；显效：临床症状体征显著改善，疼痛明显减轻，膝关节在大负荷后疼痛，休息后减轻，上下楼梯轻度受限；无效：症状体征无明显改善，X线片显示情况同前。

3.2 疗效评定结果 本组256例，经1～6个疗程治疗，并随访6个月，按上述标准评定，痊愈121例，显效117例，无效18例，总有效率92.97%。

4．讨论

膝关节退行性骨关节炎多见于中老年人，属于中医的“骨痹”范畴。好发于长期劳作，体位不当者；易因天气变化，调摄失宜而诱发。其病机：一是年老精亏、气血虚衰、骨质失养；二是风寒湿热邪侵袭，阻滞气血、凝聚经络、壅积关节；三是不良姿势，久而劳作损伤关节，导致气滞血瘀、留于骨骼、积而不去。总之，肝肾亏虚是病之内因，外邪侵袭是病之外因，淤滞结聚、留积关节是病理结果。

现代医学认为，膝关节退行性骨关节炎是因为血液粘滞度增高，血流缓慢，微循环灌注不足，影响软骨细胞增殖，出现软骨基质减少与软骨新生不足，结果软骨变弱，并发生退行性改变，使持重部位磨损，刺激骨端松质骨而发生囊肿样变、关节边缘骨质增生、滑膜炎症等。这与中医学气滞血瘀、壅积关节的理论相吻合。

采用针刺膝周五穴能使膝部肌肉内大量毛细血管开放，改善微循环；又能提高局部组织痛阈，起局部麻醉作用，减轻疼痛。电针治疗仪疏密波刺激可使局部肌肉产生节律性收缩，促使肢体静脉血、淋巴液回流，改善局部血液循环和组织营养，并可防止因关节功能障碍引起的肌肉萎缩；TDP照射局部，可加速血液循环，改善组织营养，消除肿胀，共达疏经通络、柔筋止痛、活血化瘀之功。采用推拿手法应轻重结合，针对膝关节红肿较甚的患者，应注重松解邻近部位的软组织，其手法应轻柔，避免重手法，随着肿痛的消减，手法可逐渐加重，但力度应控制一个量，忌粗暴施术以免重伤软组织，使病情反弹。通过轻快、柔和、深透的推拿手法可加速膝关节周围的血液循环，减轻关节内压及骨内的高压状态，促进炎症物质的吸收，有利于关节软骨基质的合成；揉、推、提、弹拨、牵拉等手法及被动运动，可放松膝关节周围软组织、松解粘连，使变窄的关节间隙得到充分的开放，即利于关节内滑膜解除粘连、嵌顿，恢复正常分泌功能，以消除局部肿胀，也利于关节功能的改善。中药熏洗则利用药力与热力的综合作用，将中药的有效成分，通过皮肤透达病所，改善膝关节周围组织的营养状态，加速血液循环，从而改善骨内微循环，降低骨内压，改善或消除无菌性炎症反应，使疼痛缓解。功能锻炼在膝关节退行性骨关节炎的治疗中起着重要的作用，进行主动的低强度不负重的活动可增强膝关节周围软组织的力量，改善关节活动范围，加强其稳定性，达到缓解症状、巩固疗效的目的。