郭剑华综合治疗股骨头缺血性坏死五联法

股骨头缺血性坏死是指各种原因引起的股骨头的血液循环障碍，产生股骨头缺血坏死的一类疾病。近年来该病发病率及致残率呈上升趋势。目前，国内外治疗本病无特效药物，西医治疗主要以手术置换关节为主，但并发症、后遗症较多。郭剑华主任中医师通过长期临床经验的积累，对该病采用针灸、推拿、小针刀、中药、功能锻炼综合治疗五联法取得较好疗效，现总结如下：

1 针灸治疗：

1.1 针刺选穴：在患侧寻找压痛点及圆形或条索状阳性反应点为主穴，并配合以下两组穴位：①患者取侧卧位，患肢在上，髋关节、膝关节微屈，取双侧的肾俞、患侧的秩边、环跳、承扶、居髎；②患者取仰卧位，双下肢平放，取关元、患侧的髀关、血海、足三里、阳陵泉。每天选用一组，两组穴位交替选用。

1.2 针刺方法：针具选用￠0.30×50mm无菌性一次性针灸针。针刺主穴时针尖指向病所，采用平补平泻手法，并配合温针灸2~4柱；针刺配穴时，进针得气后，配合电针治疗仪连续波刺激，同时将TDP照射患处。每次20分钟。

1.3 讨论：外伤、长期滥用激素、酗酒、慢性累积性劳损等原因致使股骨头静脉瘀滞，引起血流动力学、组织学及代谢与生化学的异常改变，发生骨内高压导致骨微循环障碍，使髓内血流量减少，骨髓组织缺氧水肿，因组织水肿又进一步增高骨内压，形成恶性循环，引起股骨头进行性缺血缺氧，再加上动脉血管痉挛，灌注不足，股骨头缺血症状得不到改善，最终导致股骨头无菌性缺血性坏死。现代研究证实针灸具有改善组织的血液循环，消除炎性介质、组织水肿，抑制伤害性信息的传导，缓解肌肉痉挛的作用。此外，针刺还可通过促进外周炎性组织阿片肽的释放而发挥免疫调控作用，如β-内啡肽可增加单核细胞的趋化性，使NK细胞活性增加，起到镇痛作用。

通过针与灸并用，充分发挥针刺与艾灸的双重作用，在刺激穴位、调激经气的同时，还可使热力透达病变深部，起到疏通经络、活血化瘀、祛寒止痛的作用，而且灸疗产生的温热通过刺激皮肤感受器，激发调整神经系统的机能，促进血液循环，改善代谢和营养血管神经。实验及临床研究资料证明：温针灸能提高白细胞数，促进单核巨噬细胞的吞噬作用，促进抗体形成以增强防御功能。

2 推拿治疗：

在完成针灸治疗后进行。要求在推拿过程中病者入静，全身放松，呼吸调匀，细心体会医生的手法。医者应全神贯注、聚精会神，从丹田运气，催力到双臂通过肘部到双手为患者施以以下手法。

2.1 拿揉法：医者站于患侧，用双手或单手拿揉患髋前后及下肢肌肉，力量适度，从上至下做3~5遍。

2.2 点按法：分单指点按和叠指点按。单指点按是医者用拇指指腹桡侧按压在患者髋部的压痛点及圆形或条索状阳性反应点上，在点按的同时并左右拨动数次，力量由轻到重，每穴点按10~20秒左右，反复3~5遍，并配合震颤法；叠指点按是将两手拇指重叠点按肾俞、秩边、环跳、承扶、居髎、关元、髀关、血海、伏兔、足三里、阳陵泉等有关穴位，每穴点按10~20秒钟。在点按过程中可适当运用震颤法。要求用力均匀、深透力强，在点按每一个穴位结束时，适当用力弹拨肌肉、肌腱。

2.3 牵拉法：俯卧牵拉法，患者俯卧于治疗床上，双手抓紧床头，医者立于患者足端，双手紧握患肢踝关节，用力牵拉患肢，持续5~10秒后，轻轻屈曲膝关节，尽量使足跟向后靠近臀部，反复5~10次；仰卧牵拉法，患者仰卧于治疗床上，双手抓紧床头，医者立于患者足端，双手紧握患肢踝关节，用力牵拉患肢，持续5~10秒后，尽量屈膝屈髋，并作顺时针、逆时针旋转髋关节，反复5~10次。

2.4 讨论：推拿手法的目的在于松解粘连、促进血运、改善功能、减轻疼痛、疏通骨络。通过拿揉、点按手法刺激可引起肌肉的伸展和随后出现的反射性肌肉松弛，使肌肉痉挛得到松解，同时可提高患肢肌肉的兴奋性，促进局部组织新陈代谢，加速血液循环；持续牵拉患肢可改善和修复髋部肌肉的功能，使肌肉维持较好弹性和韧性，增加髋关节间隙及关节的活动度和稳定性。推拿手法可调节神经体液系统，提高痛阈，促进致痛物质的排泄、吸收。合理的手法刺激还能促进止痛物质的分泌增加，以达到止痛的目的。

在进行手法治疗时，患者应处于舒适的体位，心情和肢体要放松。医者应了解患者的体质、心理、职业、生活环境等，并从中摸索出个体差异，然后巧施手法，让患者在舒适有度的治疗中得以康复。尤其对久病患者，因其气血不足，肝肾亏损，体质虚弱，在治疗时要顺其自然，忌用重力。

3 小针刀治疗：

3.1 患者取侧卧位，患侧在上，在患髋关节处取三点为进刀点：①在股骨大粗隆与髂前上棘连线的中点；②在股骨大粗隆纵行向上3~5厘米处；③以股骨大粗隆为圆心，以股骨大粗隆到髂前上棘距离的1/2为半径作圆，在与大粗隆纵轴上侧30度夹角处。在进刀点打上标记，常规消毒后，铺手术消毒洞巾，选用3号一次性针刀，针刀刺入后沿骨面向上、下、左、右各个方向滑动，到达关节间隙后将关节囊切开2~3刀，然后继续深入关节腔，刀口沿关节间隙摆动几下后出刀，用消毒纱布压住刀口，防止出血，然后用创口贴敷住刀口，间隔7日一次。

3.2 讨论：针刀医学认为股骨头坏死的原因是血供不足，血供不足的原因是由于髋关节周围的肌肉、韧带、关节囊等组织的粘连挛缩疤痕卡压了穿过其中的血管、神经，使得供应股骨头的血管受到挤压而出现供血不足的情况，长期的供血不足，则引起股骨头的营养不足，骨细胞坏死，股骨头出现空洞、塌陷，严重者甚至出现完全消损。软组织对周围穿行其中的神经支的下压则引起局部或向上、向下的各种形式的疼痛、麻木、酸胀、发冷的感觉。针刀治疗，对病损点进行松解，改善股骨头的外部环境，改变髋关节周围的血供状态。

4 中药内服外敷：

4.1 中药内服：采用郭剑华主任中医师自拟“股舒汤”加减治疗。药用当归100g、甲珠100g、鳖甲100g、全虫50g、川牛膝100g、土鳖虫50g、狗脊100g、生水蛭50g、熟地100g、枣皮100g、红花50g、桃仁50g、红参100g、白芥子60g、麝香5g、甘草50g。肝肾不足者加杜仲50g、骨碎补100g；气滞血瘀者加川芎50g、丹参50g；痰湿互结者加薏苡仁100g、茯苓100g；上药研细末，蜜炼成丸，每粒9g，早、中、晚各服1粒。

4.2 中药外敷：采用我院院内制剂活血膏（药物组成：防风、土鳖虫、狗脊、红花、泽兰、木香、三棱）；上海合成制药厂生产的止痛消炎膏（药物组成：独活、生南星、生草乌、皂荚、冰片、北细辛、冬绿釉、硫酸钠、甘油、滑石粉），将两种药膏各取等分混合后在髋部疼痛处贴敷12~24小时，每日或隔日更换一次。

4.3 讨论：股骨头缺血性坏死，属于中医学“骨蚀”病范畴。其病因病机主要为肝肾不足，精髓亏乏，髓减骨枯，骨失滋养；或外力所伤，骨断筋损，气滞血瘀，脉络瘀阻，骨失所养；或外邪入侵，痰湿互结，脉络痹阻，筋骨失养。形成本虚标实，虚实夹杂，痰瘀湿浊互结，骨败肉痿的复杂病机，造成股骨头缺血失养而发生坏死。郭剑华主任中医师认为“虚”是本病发生的根本，“瘀”、“痰”、“伤”是致病因素。故以补肾壮骨、益气养血、活血祛瘀、散结通络为治疗原则。自拟股舒汤治疗股骨头缺血性坏死，在临床中取得良效。方中当归、熟地、狗脊、川牛膝为君药，以补肝肾、益气血、强筋骨、补精髓；枣皮、红参为臣药，助君补益肝肾，益气补精；以甲珠、土鳖虫、生水蛭、桃仁、红花破血逐瘀通经；全虫、鳖甲软坚散结、通络止痛；白芥子，味极辛，能搜剔内外痰结，祛经络之痰，并能利气散结；麝香辛香走窜，搜剔经络为佐药。甘草为使药，以调和诸药。

现代药理研究证实，补肾药物具有调剂机体代谢，增强机体免疫功能的作用，能较好的改善骨关节退化趋向。活血通络药一方面可改善微循环，加速血运，促进骨细胞生长复原，利于坏死的骨质骨膜复活，达到祛瘀生新的作用；另一方面，可提高骨组织从微循环血管中摄氧功能，促进新陈代谢和加速致痛物质的吸收，有利于硬化骨代谢吸收，修复股骨头软骨，激活骨细胞，促进骨小梁再生，达到治疗股骨头坏死的目的。

5 功能锻炼：

5.1 郭剑华主任中医师十分强调治疗和功能锻炼的结合。通过锻炼既有助于股骨头坏死修复，又不因为锻炼不当而出现新的损伤。制定了一整套行之有效的功能锻炼方法。

①立位摆腿法：双手扶住固定物，身体直立，摆动患肢作前屈、后伸、内收、外展运动，反复进行3~5分钟，每日3次。 

②内外旋转法：手扶固定物，单脚略向前外伸，足跟着地，做内旋和外旋动作，反复进行3~5分钟，每日3次。

③扶物下蹲法：双手前伸扶住固定物，身体直立，双足分开，与双肩等宽，慢慢下蹲后再起立，反复进行3~5分钟，每日3次。

④坐位分合法：坐在椅子上，髋、膝、踝关节各成90度，以足尖、脚跟交替为轴旋转外移到最大限度，然后以足跟为轴心，双膝内收、外展运动。反复进行3~5分钟，每日3次。

⑤卧位屈伸法：仰卧，双手置于体侧，双下肢交替屈髋屈膝，使小腿悬于空中，像蹬自行车一样的运动，反复进行3~5分钟，每日3次。

⑥蹬车活动法：坐于自行车运动器械上，如蹬自行车行驶一样，每日活动20~30分钟。

5.2 讨论：

《素问·异法方宜论篇》说：“故其病多痿寒热，其治宜导引按跷。”，张介宾注：“导引，谓摇筋骨、动肢节以行气血也。”，功能锻炼的重要性，在于施时机而进行，才能促进股骨头坏死早日康复。科学的功能锻炼方法，是促进髋关节功能恢复的一种有效手段，可防止废用性的肌肉萎缩。患者要遵循主动锻炼为主，被动锻炼为辅，循序渐进，动作由小到大，次数由少到多，逐步增加的原则。并根据股骨头缺血坏死的期、形和髋关节周围软组织的功能受限程度以及体质，选择适宜的坐，立、卧位锻炼方法。功能锻炼应在医生的指导下进行，循序渐进，持之以恒。

6 病例介绍

病例1  候某某，男，54岁，公务员，于2004年因枪弹伤致右股骨头骨折，行手术治疗后1年，患者出现右髋部及右腹股沟疼痛，行走不便，跛行，久站后疼痛加重，影响工作、生活，作右髋关节MRI检查诊断为右股骨头缺血性坏死（坏死期），遂来我科行综合治疗2月后，临床症状消失，作右髋关节MRI复查示：右股骨头完全修复。

病例2  潘某某，女，46岁，工人，因长期从事下蹲工作而出现右髋部疼痛不适1年，并进行性加重，逐渐出现右腹股沟疼痛，下蹲动作受限，轻微跛行，在外院经右髋CT检查示：右髋关节早期缺血性坏死；右髋关节滑膜炎。遂来我科住院经综合治疗1月余，临床症状消失，行走活动恢复正常，继服股舒胶囊1月后，再作右髋CT复查示：右髋关节无缺血坏死现象。

7 体会

股骨头缺血性坏死应做到早诊断、早治疗，特别对处于坏死期、修复期的患者尤其重要，可以将病情控制在股骨头塌陷期之前，对较好的恢复髋关节功能具有非常重要的意义。

郭剑华综合治疗股骨头缺血性坏死五联法，突出了中医综合治疗特色，强调局部与整体相结合，内治与外治相结合，药物与非药物相结合；倡导针推刀药，综合施治；动静结合，适当锻炼；良好心态、持之以恒；医患结合，共建疗效。