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寒痹案

发布人:郭剑华名中医 来源:本站 发布日期:2021/3/18 浏览量:

患者姓名:余某某,性别:女,50岁,初诊日期:2020-1-8,发病节气:小寒。

主诉:双下肢冷痛2年余。

现病史:患者无明显诱因,近2年多来突发右腰以下肢体持续性冰冷感,症状开始较轻,逐渐加重,现觉双足如冰冻冷痛不移,穿厚棉裤棉鞋均不能缓解,伴有腰部以上偶有烦热感,并有胃胀不欲食。在多家三甲医院查胸腹CT均无异常,诊断神经官能症,口服各种西药,包括精神类药物(具体药名患者不能提供)均无效。发病来胃纳较差,大便时稀溏,夜尿次数多,夜间睡眠较差白天精神不振,打瞌睡又睡不着。

体格检查:神经系统查体无异常,双侧肢体皮肤痛温觉正常,双膝腱反射对侧正常,病理征未引出。

中医望闻切诊:面色苍白而少华,表情痛苦,气低语弱,舌胖大边有齿痕色淡红,舌苔舌中央部位白腻,脉沉细迟。

中医诊断:寒痹

证候诊断:脾肾阳虚,寒湿中阻

西医诊断:植物神经功能紊乱

治    法:温补脾肾、健脾除湿

处    方:附子汤合独活寄生汤减味:制附片10g(先煎1小时)、干姜12g   炒白术15g、茯苓30g、党参15g、炙甘草10g、独活12g、桑寄生15g、川牛膝12g、当归12g,5剂,用法:诸药水煎煮2次,取汁合用,三餐后温服,1日一剂。

复诊(2020.1.15):患者诉腰以下冷痛感明显患者,无双足冰冻感,胃纳转好,但仍有畏寒肢冷,腰以上特别胸口及手心时有哄热感缓解不太明显。老师查其舌脉基本同前,脉较前稍有力。守上方加黄连6g黄芩9g祛风除湿散寒通络。患者后未来复诊,春节后电话回访患者,患者述主诉症状基本都有较大缓解,自觉满意,对生活无影响,加至新冠状病毒肺炎疫情影响就医不方便,故未在就诊。

按语:患者表现为单纯下肢厥冷,此为寒痹,腰以下厥冷,白天欲寐,夜间失眠,脉沉迟细弱无力此为少阴寒化症。《伤寒论》:“少阴之为病,脉微细,但欲寐”。张..曰“少阴主枢,外内出入,但欲寐则神气不能外浮,而阴阳枢转不利”;柯韵伯认为“手足厥冷,拘急之四逆,皆少阴枢机无主,升降不利所致。”。肾阳不振,则夜尿频数,水寒土湿,则中焦运化无权,痰湿中阻,导致腹胀不欲食,舌体胖大有齿痕。中焦气机阻滞日久,可导致肝郁化热,就如《诸病源候论》曰:“阴阳各趋祛其极,阳并于上则热,阴并于下则冷”,有进一步向厥阴病发展的趋势,出现上半身偶有烦热。但结合患者脉像,还是以少阴病为主,或者说少阴太阴合病为主。老师予以附子汤和独活寄生汤加味。附子汤,出自《伤寒论》:“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者”。方中附子温阳祛寒,白术健脾燥湿,党参益气健脾,加干姜温运中阳,炙甘草补中扶正,调和诸药。五药配伍,有温阳祛寒,益气健牌之效。茯苓利水除湿,去白芍防其柔润酸甘之性阻塞气机。合用独活寄生汤,主要考虑患者发病日久,下焦虚寒,容易为风寒湿邪所乘,也不排除其最初就有风寒湿邪外侵致病,因此独活、桑寄生祛风除湿,养血和营,活络通痹为主药,牛膝、当归补益肝肾,强壮筋骨、活血通脉;党参、茯苓、甘草益气扶脾。初诊为未用清上焦热的药物,主要考虑患者上焦热较轻,调理中焦后恢复期气机枢纽作用后,郁热自然可解,第二担心寒凉药物对下焦虚寒治疗影响,故暂舍弃。二诊时患者下焦虚寒症状明显好转,中焦也有缓解,但上焦郁热症状缓解的尚不如人意,患者脉像也较前有力,故加用少量黄连黄芩清上焦热,调和阴阳。