寒痹案

患者姓名：余某某，性别：女，50岁，初诊日期：2020-1-8，发病节气：小寒。

主诉：双下肢冷痛2年余。

现病史：患者无明显诱因，近2年多来突发右腰以下肢体持续性冰冷感，症状开始较轻，逐渐加重，现觉双足如冰冻冷痛不移，穿厚棉裤棉鞋均不能缓解，伴有腰部以上偶有烦热感，并有胃胀不欲食。在多家三甲医院查胸腹CT均无异常，诊断神经官能症，口服各种西药，包括精神类药物（具体药名患者不能提供）均无效。发病来胃纳较差，大便时稀溏，夜尿次数多，夜间睡眠较差白天精神不振，打瞌睡又睡不着。

体格检查：神经系统查体无异常，双侧肢体皮肤痛温觉正常，双膝腱反射对侧正常，病理征未引出。

中医望闻切诊：面色苍白而少华，表情痛苦，气低语弱，舌胖大边有齿痕色淡红，舌苔舌中央部位白腻，脉沉细迟。

中医诊断：寒痹

证候诊断：脾肾阳虚，寒湿中阻

西医诊断：植物神经功能紊乱

治    法：温补脾肾、健脾除湿

处    方：附子汤合独活寄生汤减味：制附片10g（先煎1小时）、干姜12g   炒白术15g、茯苓30g、党参15g、炙甘草10g、独活12g、桑寄生15g、川牛膝12g、当归12g，5剂，用法：诸药水煎煮2次，取汁合用，三餐后温服，1日一剂。

复诊（2020.1.15）：患者诉腰以下冷痛感明显患者，无双足冰冻感，胃纳转好，但仍有畏寒肢冷，腰以上特别胸口及手心时有哄热感缓解不太明显。老师查其舌脉基本同前，脉较前稍有力。守上方加黄连6g黄芩9g祛风除湿散寒通络。患者后未来复诊，春节后电话回访患者，患者述主诉症状基本都有较大缓解，自觉满意，对生活无影响，加至新冠状病毒肺炎疫情影响就医不方便，故未在就诊。

按语：患者表现为单纯下肢厥冷，此为寒痹，腰以下厥冷，白天欲寐，夜间失眠，脉沉迟细弱无力此为少阴寒化症。《伤寒论》：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。张..曰“少阴主枢，外内出入，但欲寐则神气不能外浮，而阴阳枢转不利”；柯韵伯认为“手足厥冷，拘急之四逆，皆少阴枢机无主，升降不利所致。”。肾阳不振，则夜尿频数，水寒土湿，则中焦运化无权，痰湿中阻，导致腹胀不欲食，舌体胖大有齿痕。中焦气机阻滞日久，可导致肝郁化热，就如《诸病源候论》曰：“阴阳各趋祛其极，阳并于上则热，阴并于下则冷”，有进一步向厥阴病发展的趋势，出现上半身偶有烦热。但结合患者脉像，还是以少阴病为主，或者说少阴太阴合病为主。老师予以附子汤和独活寄生汤加味。附子汤，出自《伤寒论》：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”。方中附子温阳祛寒，白术健脾燥湿，党参益气健脾，加干姜温运中阳，炙甘草补中扶正，调和诸药。五药配伍，有温阳祛寒，益气健牌之效。茯苓利水除湿，去白芍防其柔润酸甘之性阻塞气机。合用独活寄生汤，主要考虑患者发病日久，下焦虚寒，容易为风寒湿邪所乘，也不排除其最初就有风寒湿邪外侵致病，因此独活、桑寄生祛风除湿，养血和营，活络通痹为主药，牛膝、当归补益肝肾，强壮筋骨、活血通脉；党参、茯苓、甘草益气扶脾。初诊为未用清上焦热的药物，主要考虑患者上焦热较轻，调理中焦后恢复期气机枢纽作用后，郁热自然可解，第二担心寒凉药物对下焦虚寒治疗影响，故暂舍弃。二诊时患者下焦虚寒症状明显好转，中焦也有缓解，但上焦郁热症状缓解的尚不如人意，患者脉像也较前有力，故加用少量黄连黄芩清上焦热，调和阴阳。