全国名中医郭剑华筋伤病遣方用药思想浅析

吾师郭剑华为首届全国名中医，成都中医药大学博士生导师，全国名老中医传承工作室专家，全国第3、4、5批老中医药专家学术经验继承导师，深耕杏林50余载，研理务精，术业精进，尤其擅长筋伤疾病，主张“内外兼顾、杂合而治”，不仅在针灸、推拿、砭木之术造诣深厚，更在方药领域独具匠心，笔者作为郭师学术继承人已跟诊学习近2年，依据出诊体会，并结合郭师口传心授之道，对郭师筋伤病遣方用药思想要点整理如下：

一、 用药首重病机，抓主症，辩病位，明病期。

郭师临证强调紧扣病机、立法严谨，其传承创新前人对疾病的经验，言简意赅对颈，腰，膝关节筋伤病病机总结如下：颈椎：寒痰瘀虚四者杂合而病，以虚为本（气血两虚，肝肾亏虚），痰湿为标，瘀血贯穿病之始终。腰椎：外以＂痹，伤＂为因，以＂虚＂为本，瘀贯穿其中。膝关节：肝肾气血亏虚为本，痰瘀寒湿阻络为标，正是基于详实的病机认识，郭师总结出了相应疾病的专病专方，力专效宏。

郭师认为治疗疾病时，要善于突出重点，把握主症，核心在于在于四诊合参。《难经》“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”。此之论断，既强调了四诊合参重要性，又将每种诊法的重要性及难易排序。切诊在筋伤诊病中，既指切脉，也指触压筋骨经络，郭师认为，触诊是骨伤科最具特色而又非常重要的诊断方法。强调通过“手摸心会”来确定病位病性，并非断其与临床病状的相应关系。郭师还提倡将四诊合参结果，与生化影像学等现代科技相结合，增强了诊断的准确度，直中病机避免了诊病的盲目性，确保精准地实现疗效的最大化和用药安全的统一。郭师是重庆地区筋伤病诊治工作中，较早强调结合影像的中医专家，老师常讲现代科技本身没有中西医属性分别，它只是人类视闻嗅味触五觉的延伸，你把它纳入中医诊治体系里就是中医。中医不能固步自封，相反，兼纳并用人类文明发展的各种先进技术，壮大自身。临床中经常会出现舌脉相背、脉症相异的情况，这时就要我们四诊合参，整体把握，必要时要舍脉从舌，或舍症从脉。

另外分期给药，按病位给药也很关键。用药施术还是要根据疾病的发病时期（急性期/恢复期）、病位，选用适宜方药，及引经药物也关乎疗效。

二、尊经重典，活用经方。

郭师熟读经典，擅用经方疗疾，他强调用经方疗疾应方证相对，随机识变，随证加减，同时把握治法方药的统一，搞清组方机理，不断扩展经方的适应证，掌握经方的新功效。即老师强调的“熟读经典，博览医籍，师古不泥古，传承创新，忠于临床，勤于实践”。如郭师对痰饮上阻清窍的头晕，就经常使用苓桂术甘汤和泽泻汤。腰部酸痛怕冷的病人就爱用肾着汤。身痛逐瘀汤，当归拈痛汤，大秦艽汤，黄芪桂枝五物汤，独活寄生汤，逐少丹等方，只要方证相合，经常就只用原方。郭师强调吃透经方，深谙组方机理，明确方根，药效，则可随证加减组合，临床使用可效如桴鼓，由于临床病症的复杂性，郭师经常数个经方组成使用。比如：老师的颈舒汤：葛根，桂枝，黄芪，白芍，当归，白术，茯苓，狗脊，全蝎，甘草，系黄芪桂枝五物汤，桂枝加葛根汤，芍药甘草汤，苓桂术甘汤加减组成。

三、知药善用，灵活有验，深研配伍，活用药对，擅用藤草及虫类药。郭师认为通过临床实践所发现的许多配伍合理、疗效确切的对药，是中医临床用药经验的重要内容，应当认真研究与继承，并灵活应用。

上肢病：桂枝、桑枝、伸筋草。桂枝《神农本草经》具有＂利关节＂作用，现作为温经散寒，通脉和营常用药。桑枝能祛风湿，利关节，伸筋草祛风散寒，舒筋活络。三味合用能通关节之血脉，散病结之寒凝，伸不展之经络。且桂枝、桑枝药力升散向上，善治上肢关节疼痛等疾患。

下肢病：独活、牛膝。独活辛温，归肾膀胱经，具有散风寒，祛风湿，止痹痛作用，二药常配伍使用，治疗风寒湿痹，腰脚疾病，四肢不仁其症。而牛膝功效逐瘀通经，补肝肾，强筋骨，通利关节，引血下行，《医学衷中参西录》言牛膝＂善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经。故善治肾虚腰疼腿疼，或膝疼不能屈伸，或腿痿不能住地＂。两味配伍，善治下肢诸肢节疼痛。

腰肌劳损：桑寄生、狗脊、肉苁蓉。熟地为滋补肾精第一药，但较滋腻，若运用不好，易闭门留寇，致痰湿聚集。郭师主张改用肉苁蓉。《本草纲目》：肉苁蓉补而不峻，故有从容字号，《本经》主五劳七伤，补中，除茎中寒热痛，养五脏，强阴，益精气，妇人症瘕。《本草汇言》肉苁蓉养命门，滋肾气，补精血之药……此乃平补之剂，温而不热，补而不峻，暖而不燥，滑而不泄，故有从容之名。《黄帝内经》云＂腰为肾之府，转援不能，肾将惫矣＂。腰部酸固疼痛，均入肾经，具有补肝肾，强腰膝，祛风活血功效，桑寄生，狗脊以治肾虚腰背强急见长。郭师犹喜用＂狗脊＂《本草正义》说：狗脊，能温养肝肾，通调百脉，强腰膝，坚脊骨，利关节，而驱痹着，起痿废…功效甚宏⋯且温而不燥，走而不泄，尤为有利无弊，颇有温和中正气象。”上三药合用适宜，所谓“肾得补则筋骨有力，不致痿痹而酸痛矣。”

手足肢寒凉者：黄芪、桂枝、白芍、当归，此为黄芪桂枝五物汤去生姜、大枣加当归，养血活血作用增强，对气血不足、血脉不和的肌肤麻木不仁，手足不温尤为适宜。

肢体麻木者：黄芪、桃仁、红花。此由补阳还五汤简化而来，功能益气活血通络，遵王清任，＂元气既虚，必不能，达干血管，血管无气，必停留成疥＂的理论，从＂因虚致瘀＂立法，即气虚血瘀。治疗气虚血瘀所致肢体经络失养之麻木疾病，黄芪用量大于桃仁，红花，立意为气行则血行，气足则血活。

肩背病：秦艽、防风、羌活，此风药三君子，秦艽辛散苦泄，质偏润而不燥，为“风中之润剂”，前人认为其“主宰一身之风，三痹必用之药”，凡风湿痹痛，筋脉拘挛，骨节酸痛，无论新久，均可配伍使用。羌活去太阳百节之风疼，防风为诸风药中之军卒，尤善治疗肩背疼痛。

三藤：海风藤、络石藤、鸡血藤。藤类药物可通经入络，有祛风湿、止痹痛、舒经活络之功，长于治疗肢体经络疾患，鸡血藤养血活血舒筋，络石藤清热通络止痛，海风藤祛风除湿通络，三藤合用，可养血通络、祛风除湿、清热止痛，养通结合，药性平和，可用于因风湿热邪所引起的肢体疼痛及麻木等。

三草：透骨草、伸筋草、舒筋草，透骨草辛温，《本草纲目》：“活筋骨一切风湿疾病挛缩”，伸筋草《滇南本草》云：“治诸风、风湿症，……手足麻木，痿痹不仁，筋骨疼痛，湿气流痰，瘫痪痿软，风湿痰火”，舒筋草《本草纲目拾遗》言能“去风，疏经活血，健筋骨，通络脉。治损伤，痹症，麻木”。伸筋草舒经活血通络，可治筋脉痉挛疼痛。三药合用，能改善中风后肢体运动失灵、拘挛疼痛等病症。

对于久病入络，顽固性疼痛的疾患，郭师则擅用土鳖虫，全蝎等虫类药物以搜剔经络。

四、工匠精神，精益求真

郭师认为因受古代哲学天人相应思想的影响及生产水平低下的制约，中医学认识人体生命活动时＂司外揣内＂与“取类比象”的东方哲学思维起了关键作用。时至今日，仍有很高的实用价值和先进性，司外揣内，又称＂以表知里＂即如《灵枢·本藏》说“视其外应，以和其内脏，则知所疾矣”。

案例：李某，女，3岁，因＂反复频繁眨眼不能自止，3月＂外眼科检查未见异常，诊断：面肌痉挛。老师认为患者病机为风热上扰。处方：防风3g、僵蚕3g、甘草3g、蝉衣（去头足）3g、白芍3g、钩藤5g、水煎服。方义暂不论，此方中蝉衣去头足，取其“动极者镇之以静”之意。张介宾在《类经附翼，医易义》曰：“欲详求头动静，须精字手阴阳，动极者锤之以静，阴元者胜之以阳”。由于蝉衣去风热放专力密，但蝉头足，喜动，与“动极者馋之以静”权去为上此可为得你忘言”相勃，故去头足。此可谓“得像妄言”。

但郭师同时认为这种哲学观，特别是取类比象法不能无选择性应用于临床，应以临床实践实际情况及疗效为准，所谓“实践是检验真理的唯一标准。”作为新时代的中医人，我们在诊疗中应该大力借用现代科技和解剖知识，加强我们的诊断准确性，一般药证相合且与现代药理研究契合，则疗效通常更佳。

比如郭师所创的“痛风舒汤”，常规处方组成如下：山慈茹6g  土茯苓20g  威灵仙15g  独活15g 黄柏15g 苍术12g 薏苡仁30g 川牛膝20g  络石藤15g  丹参15g  车前子15g  上诸药水煎，三餐后温服，日1剂

本方为四妙散加味，其中山慈茹清热解毒，消肿散结，现代药理研究，共有抗痛风，抗肿瘤及抑制瘢痕增值、防止粘连形成等作用。络石藤，善祛风通络、凉血消肿，所含黄酮苷抗痛风，对尿酸合成酶黄嘌呤氧化酶有显著抑制作用。土茯苓，解毒除湿，通利关节，《草本正义》：“土茯苓，利湿去热，搜剔湿热之蕴毒”现代药理研究：“土茯苓水煎剂对TAA所引起中毒性肝损伤有保护作用，别有解毒作用。土茯苓中的落新妇甙具有明显的镇痛作用，及增大排尿总量，及抗炎作用。”

相反现代药理研究证实危害严重的药物，即使同中医学药理相符，也务必舍弃，转用它药替代。比如现已证实，有高致癌和强肝肾毒性的含马兜铃碱类中药，比如关木通、木防己等。部分药物，炮制不佳也会有毒性，比如生何首乌，肝毒性较明显，郭师用药方谨慎，常用肉苁蓉代之。

名老中医学术思想、诊疗经验、临床技法是中医药知识的精华与载体，郭师涉足杏林50余载，德艺双馨，在筋伤领域内造诣深厚，继承、研究、弘扬和创新郭师的筋伤学术思想是我辈塔向名医之路的捷径，其学术思想浩如烟海，值得我们进一步深入挖掘。