急破结，缓柔筋--郭剑华筋伤疾病诊治思路小结

师从全国名中医郭剑华老师快20年了，看到老师运用中医综合疗法治疗大量筋伤患者都是迅速见效，逐渐康复，感触颇多。通过不断学习、思索、整理，对于老师的筋伤诊治思路逐渐有了比较清晰的认识，特总结如下：     

一、从“虚、实”看筋伤

筋伤疾病原因错综复杂，临床归类也是多种多样，比如内因、外因、不类外因；比如直接暴力、间接暴力和持续劳损；比如年龄、体质以及局部的解剖结构的不同。很难准确理解，清晰掌握。

郭老师化繁为简，直接从“虚、实”的角度认识筋伤疾病，他认为：筋伤疾病“缺”则虚、“堵”则郁。缺就是不足，属虚；郁就是不通，属实。即“不足”和“不通”是筋伤疾病的两个最基本致病因素。

比如体质虚弱、久病或是年岁增长导致肝肾亏虚、筋骨不养就会出现气血不容而出现长期隐隐疼痛、麻木、寒凉等症状就是缺，就是不足，属虚证。

比如寒、痰、血、瘀、骨错缝、筋出巣等原因导致局部气血通行不畅而出现剧烈痛、胀、麻、活动受限等症状就是郁，就是不通，属实证。

二、急破结

1、急就是急症，需要迅速拿下

中医治病讲究急则治标、缓则治本，急症是指起病急，病情重，普通人身体上、心理上难以承受的症状。临床上绝大部分的筋伤患者都是因为疾病急性发作，出现剧烈痛、胀、麻、活动受限等症状，身体难以承受才会就诊。所以就诊基本都是实证、急症，需要我们及时处理，并迅速起效。短时间不能起效，患者不能忍受，多数就会转科、转院，或是选择手术了。

2、什么是“结”？

“结”，用绳、线、皮条等绾成的疙瘩，表示汇聚、牢固、烦乱、不畅等意思。筋伤患者实证、急症时的“不通”状态正好就是“结”的状态。

“结”分为有形、无形两种状态。

外伤、寒冷、水湿、结气导致局部肌肉收缩，压迫血管、神经、经络导致气血运行不畅，出现痛、胀、麻等感觉。因为急性发作，病程短，郁结尚未成型，触诊一般没有硬结、条索。属于无形的“结气”。

长期、长时间保持某个相对固定的不良的习惯性姿势，造成局部肌群、韧带的粘连、挛缩、硬化，导致应力点附近肌群之张力失衡，以致出现局部组织充血肿胀、疼痛。其持续的病理性牵拉作用，还可能使关节失稳、移位。这种病患时间久，病邪逐渐汇聚成型，可触及硬结、条索。属于有形的“结聚”。

所以筋伤疾病中的“结”，包括有形的“结聚”、无形的“结气”，有形、无形只是病程长短的区别，而治疗原则都是破结、通经、行气、活血。以改善或解决通道堵塞，郁结不通的局面。所以筋伤急症时刻的治疗就是一个“破结”的治疗。

3、如何找结？

寻找筋结点，这是治疗的重点也是难点，常规筋结点一般用推、按、挤、揉等手法就能较为容易的发现。无形之结气轻轻按压就感觉疼痛明显且拒按；有形之结聚一般需要深层点、按、揉，才能够触及条索、结节，以酸胀痛为主，伴舒适感，喜按。

此外还有很多的筋结点不易触及，有的部位较深，有的被关节遮挡，有的附着在关节边缘，位置不固定，常随关节活动而改变，所以寻找很是麻烦。对于此类筋结点，我们发现并总结了一套极限拉伸定点法，非常简单实用。具体方法如下，被动活动患侧肢体达到极限，固定肢体不动，此时大多数患者不需循、按、挤、压其疼痛点就已经很明确的暴露出来。偶有少数部位较深的患者，配合挤压、点揉也能够准确发现“筋结点”。

举例说明，一个肩周炎患者外展困难，一般都是肱二头肌长头腱出现了问题，但具体问题出在哪里？因为外形丰厚的三角肌的覆盖，指力较弱的医生，特别是女医生很难准确定位。此时医者握住患肢逐渐外展，达到一定角度的时候因为被动拉伸超过了承受的极限，患者粘连点会明显感受到疼痛而要求停止继续上抬，此时粘连的“筋结点”就很容易被触及。

4、如何破“结”？

对于发病急，按压疼痛剧烈，活动受限之无形结气，可选针刺、艾灸、刺血、推拿、内服中药、外敷膏药、外洗等方法。只要能够行气活血就能够达到迅速止痛镇静之效。但刺激的点一般选择远离症状反应强烈之处，这也正是郭老师常说的“有伤不治伤，治伤在远方。”其中对于位置深，淤血重、气滞明显之类型，远端刺血疗法见效迅速，且疗效明显。

对于发病缓、酸痛喜按，触及结节、条索之有形结聚，就需要针刀、仞针、圆利针等破坏力强、刺激层面深的器械能够直达病所，并行铲断、剥离、分解等手法，以达到破结、消淤、通络、行气、活血之效。在以上几种针具之中圆利针可以作为第一选择，因为既可以保证疗效，而且创伤小、安全，可以短时间重复使用。所以破结之方法与器械颇多讲究。

5、典型病案：

曾某，女，60岁，因受寒后出现腰背部剧烈疼痛伴右下肢牵扯痛两天就诊，两人扶入诊室，站立、行走受限，平卧稍缓解，起卧翻身困难，腰背部沉重无比，夜间痛甚，纳可，眠差，二便调，口服止痛药2天，疼痛无明显改善。腰椎CT片示：L4-5、L5-S1椎间盘向右后突出。查体：患者腰部生理曲度变直，微向右側弯，两侧肌肉紧张板结有压痛，右秩边穴压痛（+++），直腿抬高实验（-），双委中穴附近有明显迂曲的静脉鼓出，舌红、苔白、脉紧。嘱患者卷起裤脚，赤脚站立在报纸上，给予双委中三棱针刺络放血，出针时瘀血喷溅一尺远，2-3分钟才止血，放血后疼痛明显减轻，当夜安静入睡。后隔3日给予一侧委中放血一次，再配合针刺治疗10天后患者痊愈。

按：这是一个远端刺血破“结气”，治疗“腰腿痛”的典型病案。《素问.刺腰痛篇》述“引项脊尻背如重状”，即痛时牵引项脊尻背，背部好象担负着沉重的东西一样。 如何处理？“刺其郄中太阳正经出血”，郄中及委中，即在膀胱经合穴委中处刺出其恶血，常常取得显著疗效。《四总穴歌》云“腰背委中求”，委中如何刺激才能发挥祛瘀通经止痛之效？《刺腰痛篇》明确提出刺血的方法。而且郭老师建议患者最好取站立位放血，使得下肢血流压力增大，便于流出，疗效更佳。这是无形之结气的一个特点，病邪尚未成形、流动性强，可以在远端相通的经络通过针刺、放血、艾灸等方法刺激以引邪外出。

三、缓柔筋

通过前面“破结”程序迅速打通病灶点之淤堵，祛瘀生新，改善气血循环，减轻病痛，缓解急性期症状，安抚患者情绪，为进一步治疗争取了时间。但患者的病情只是缓解，并没有完全解除，病情还会反复，所以身体并没有达到真正痊愈。

随着年龄的增长、身体的衰退，筋是不可能一直保持“柔软”的状态的，所以筋伤疾病恢复的最大限度，就是达到或尽量接近筋的本真状态，即“柔韧、有力”，“柔”是最基本状态。

所以筋伤治疗，“破结”只是前期的工作，后面还有很多的“柔筋”步骤要做。

1、针灸通络行气、补阳柔筋：

《素问·生气通天论》曰“阳气者，精则养神，柔则养筋”。阳气充足之后筋骨才能够强健而柔韧，才能够活力十足。

所以郭老师喜欢选用在常规选穴之外加取任脉穴位艾灸，督脉穴位针刺，以达到补阳柔筋、通络行气的效果。

温灸中脘、关元，中脘穴为胃之募，腑之会，又系手太阴、少阳、足阳明、任脉之会所，故可用治一切腑病，尤以胃的疾患为先，有疏利中焦、补中气、温脾胃之效。关元乃元气出入之所，人身元阴元阳交关之处；灸之具有培元固本、补益下焦之功，能温肾之元阳，通调冲任。故灸中脘、关元可通腑、温中、补元阳。

针刺大椎、至阳、命门、腰阳关。阳气以升降出入为转枢，以通为用，背部阳气通达，阴阳才能正常交接，气血才能运行通畅。

针刺百会，久留针，百会乃至高至上之位，手足三阳经皆会于此，刺之升提诸阳，并能提神、醒脑、开窍。针刺其他穴位之前，先刺百会还可有效预防晕针。

穴位贴敷涌泉，滋阴潜阳，引火归元，使阳气在下行之中，通畅无阻，病态自消。比如腰膝冷痛配涌泉，通领下肢阳气之布散，使阳气得复，冷痛自愈；

针刺阳陵泉，阳气达于四末不但靠本身元阳充沛，中阳给养，诸阳旺盛，同样需要运输道路之通畅，尤其肢体远离脏腑，在病态情况下鞭长莫及，此时针刺“筋汇之穴”阳陵泉尤为重要。

2、手法“正骨柔筋”。

郭师时常提到《素问.生气通天论》中“骨正筋柔，气血以流”这句话，强调“骨架端正、筋脉柔顺，经络气血流畅”是“筋伤”患者疾病痊愈的重要基础条件。骨正是前提，可以保证骨与骨之间相关联的肌肉、韧带能够处于一个最舒适、最合理的状态，所以很多的筋伤疾病也许一个正骨手法下去，疼痛、肿胀、活动受限等许多的不适就可以瞬间明显缓解。

因为人体的骨骼是在肌肉、肌腱你来我往的复杂拉伸下保持的一种动态平衡，骨骼之间相互位置一旦出现异常，周边肌肉、肌腱必然出现紧张、痉挛，所以在周边软组织没有充分放松之前贸然使用手法不但达不到正骨的效果，反而可能出现新的伤害。所以正骨的前提是柔筋，充分的柔筋，让软组织先慢慢松弛下来，减轻对应力点的拉扯，再正骨。正骨不能使用暴力，必须是在骨与骨之间的位置达到临界点且相互拉扯之肌肉发力达到最大临界值的时候，轻轻、快速发力使得骨骼回到原位。大多数患者一次复位之后症状就会减轻，但不一定能够达到完全解除的状态，因为有的患者病情错综复杂，有可能从上到下都有问题，就需要重新寻找，重新柔筋正骨。

就比如严重的脊柱侧弯患者，既有骨骼、关节严重变形、移位，又有软组织严重粘连、痉挛，同时伴随体内脏器挤压、体内循环受阻等多方面情况的疑难病案，就诊时内脏功能多半都有极端退化，身体极端虚弱。每次的治疗都需要长时间的松筋手法，就是为了让还有自主活动空间的“筋”尽量保持柔软与伸展性，为正骨留下活动空间，再通过正骨、正脊手法使得偏离原位的骨骼与关节逐渐回位。因为病程过长，移位过多，保持活性的“筋”太少，所以每次只能局部复位，复位之后新鲜血气灌注缓慢改善局部循环，然后再找新的筋结点、移位处，然后再重复之前的手法一点一点的恢复。

这是一个长期的治疗过程，就是不断发现“筋结”，再不断“破结”，不断正骨，不断给骨周围的筋争取更多的伸展空间，引导新鲜的血液灌注，使其得到充分的营养而变得“柔软、坚韧、有力”。使得患者骨骼、关节逐渐归位，肌肉、肌腱、筋膜逐渐松弛达到柔顺，使得气血流通逐渐顺畅，旺盛。

综上所述，正骨柔筋需要注意：筋骨并重，先筋后骨；松筋充分，正骨轻巧；柔筋正骨，反复更迭；骨正筋柔、气血自流。

3、内服“筋舒汤”强筋壮骨：

祖国医学认为，肝肾同源，分主筋骨（肝主筋、肾主骨），骨为干，筋为刚，诸筋从骨，筋骨相连，肝肾精血充足则筋强骨壮，能够承担日常生活之各种负荷，而肝肾虚弱，筋不得血不养，骨不得髓不充。所以筋骨的毛病从脏腑上来说就是肝肾的问题，郭老师的自拟中药汤剂“筋舒汤”就有很好的补益肝肾，强筋壮骨的作用。

“筋舒汤”组成：熟地黄20克、杜仲12克、骨碎补15克、续断10克、当归15克、鸡血藤20克、乳香10克、丹参15克、川牛膝20克。加减运用：寒湿痹阻型加羌活、独活；痰瘀阻络型加法半夏、陈皮、地龙；气血不足加黄芪、党参；肝肾不足偏于阴虚者加菟丝子、女贞子，偏于阳虚者加鹿角胶、淫羊藿、肉苁蓉。

方中以熟地黄、杜仲为君药，骨碎补、续断为臣药，以达补益肝肾、强筋、壮骨之功效。当归、鸡血藤补血活血，乳香行气活血，且通经止痛，共助君药以达舒筋活血、养血通络之功，佐以丹参、川牛膝增强逐瘀通经，强壮筋骨之效。诸药合用共奏补肝益肾、舒筋活血、养血通络之功。

4、经筋拉伸可柔筋：

郭老师非常重视患者平时的预防与锻炼，在结合八段锦、易筋经等传统功法练习的基础上总结了经筋拉伸操供患者在家练习。特举例如下：

双手托天理三焦：站立位，两脚分开与肩同宽，仰头，双手交叉翻掌上举，向上推伸展直到感觉到紧绷点停住，保持不动。配合呼吸，停留60秒钟以上。

韦陀献杵：站立位，两脚分开与肩同宽，仰头，双手外展与肩平，翻掌上举，手心向上，指尖尽量外展、外旋直到紧绷点，保持不动，配合呼吸，停留60秒钟以上。

上面两式是在传统八段锦和易筋经的基础之上修改了的，在动作做到极限之后保持60秒以上是关键，可以极大的拉伸各处肌肉、韧带，帮助其被动充血。

还阳卧：每天晚上入睡前身体自然平躺仰卧，胯关节、膝关节屈曲放松，小腿尽量外展，两脚心相对，脚后跟正对着会阴处，尽量内收，两手心放于小腹处，掌心向着腹部。摆好姿势后，微闭眼，心中默念「虚」字，以鼻吸气，意想气聚于小腹处，再滚动到后腰；以嘴呼气，意想体内的邪气随着呼气排出体外。每晚睡前练习半小时，该动作可以充分拉伸足厥阴肝经的经筋，加强经络的气血供养。

四、结语：

筋伤疾病病因、病机千头万绪、错综复杂，临床诊治套路众多，让人难以清晰抉择。在众多原因之中“筋结”是一个非常常见而重要的原因与表现，不管此“结”有形、无形，都是病气汇聚、淤结之处，针对这一特点给予针刺、艾灸、推拿、火罐、刺血、针刀等方法先行破“结”，可以迅速缓解急性期症状，为减轻患者病痛，安抚患者情绪，配合后续治疗争取了时间。后续配合针刺、艾灸、推拿、中药以及自我拉筋训练等治疗、锻炼方法，能够非常高效的帮助患者逐渐达到“骨正筋柔、气血以流”的康复状态并减少复发。这是郭剑华老师“筋伤”疾病的诊治思路的粗浅小结，指导临床具有实际意义。因水平有限，考虑不周，还需要继续配合临床实践，不断修正、完善。