慢性腰腿痛诊疗思路运用体会

腰腿痛是指下背、骶髂、臀部等处的疼痛，大多可伴有一侧或两侧下肢的放射痛或牵涉痛，所以临床上习惯称之为腰腿痛。慢性腰腿痛不是一个独立的疾病，而是各种疾病可能出现的同一种症状，与脊柱相关疾病、椎旁软组织疾病以及腹腔、盆腔某些脏器的疾病相关联。因此明确诊断，搞清适应症，充分发挥传统和现代医学各自优势，对提升疗效和临床安全尤其重要。在此基础上要知道症状对应的责任神经、肌肉，找到病变的具体部位，深浅层次对保证疗效也很重要，同时要充分发挥中医优势，“知其脉证，病犯何逆”，病在那条经脉或经筋，运用经络诊疗思维制定方案，选用适宜穴位处方，技法，方能最大化提升疗效。 

第一步：快速判断该疼痛是椎管内病变还是椎管外病变。

一般来说椎管外病变是针灸科治疗更有优势，椎管内病变导致的症状保守治疗难度相对就大些，甚至少数管内病变需要立即手术方能最大化有利患者，比如尾神经严重受压情况则是紧急手术适应症，若仅仅保守治疗，就有可能延误病情。当然大多数椎管内病变多伴随有椎管外致病因素，解除椎管外病病因，临床症状也多有缓解。

一、首重问诊:

1、静息痛与运动痛。

腰椎管外软组织损害：多表现为静息痛，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致疼痛加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。

腰椎管内病变：表现为运动痛，越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。

2、排便或者咳嗽等腹压增高对疼痛的影响

椎管外软组织损害：所致的疼痛很少有受到腹压变化的影响，在用力排便、咳嗽时疼痛一般不加重。

椎管内病变：由于神经根处于激惹状态，用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。

3、一日疼痛的变化

腰椎管外软组织损害：晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。

腰椎管内病变：晨起时无痛或轻微疼痛，下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。

4、下肢疼痛的性质

椎管外软组织损害：出现的下肢放射痛虽也多见，但下肢远端(足部)的感觉缺失较为少见。下肢痛的部位较模糊，很少传导至足部，一般为腰部或臀部向下肢后外侧放射至腘窝处。

椎管内病变：由于椎管内窦椎神经或神经根受激惹，出现的多为或仅为腰椎单节段疼痛，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，疼痛伴随麻木的机率极高。

5、病程演变特点

椎管外组织损害：疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期长，自限性明显。

椎管内病变：引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须经专门治疗方能缓解。

腰椎管内外混合型病变：如果腰腿痛症状时轻时重，反复发作。甚至无明显的诱因下，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。

6、马尾神经损害

椎管内病变：腰椎管狭窄症、椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇跛性行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。马尾损害严重时，则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱、直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大小便失禁，患者“鞍区”（会阴部与肛周）的感觉减退或消失。当伴有马尾神经损害时首先要考虑手术治疗。

椎管外软组织病变不会引起马尾神经损伤的临床表现。另外倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。

7、注意伴随症状

临床实践中，妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变(如肾盂肾炎、肾结石等)、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。另外风湿类关节病。类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、骶髂关节疾患、股骨头缺血坏死等也可以出现腰腿痛需进一步完善相关检查明确诊断。

二、 两个查体有助于区别椎管内外病变：

1、胸腹垫枕试验：

检查方法：患者取俯卧位，医师在病侧L3-S1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压，寻找深层压痛点。比较在以下3种体位下患者腰背部深压痛程度、下肢放射痛及麻痛感。体位1：病人取俯卧位，两上肢伸直置于身旁，全身放松，用一定力量对压痛点进行深压；体位2：用长圆枕垫置在患者前胸部，使腰椎呈超伸展位。然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压；体位3：将长圆枕向下移置于腹部，大致位于脐部，使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原痛点，询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。    椎管内病变或以椎管内病变为主者：患者由体位2变换到体位3时腰背部深压痛、下肢放射痛或麻痛感较体位2完全消失或缓解，一般考虑椎管内病变。

椎管外软组织病变：患者由体位2变换到体位3时腰背部深压痛、下肢放射痛或麻痛感较体位2无缓解甚至加重，一般考虑椎管外病变。

2、腰脊柱侧弯试验

（1）检查方法：患者站立位，双臂自然下垂。下肢直立，足跟靠拢，令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方，一手按住患者健侧肩外上部，另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动，另一手把健肩推向病侧方向，使躯干连同头部缓慢弯向患侧。

当弯到极度时，询问患者有无患侧腰髓痛或并发下肢传导痛及酸麻感，令患者指明疼痛部位。然后检查者双手调换位置，用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧，达到极度时，再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。

（2）临床意义：①脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为本试验阳性体征，可判断有椎管内发病因素。②脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失，也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。③若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰髓部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。

第二步 精准判断病变部位

一、通过患者腰部活动度和主诉判断责任神经及肌肉，再通过触叩诊找到责任肌肉的病变点及深度，精准定位。并要分析这些点之间的生物力学关系。

二、熟悉腰腿痛软组织疼痛常见压痛点：

1、 棘上或棘间韧带劳损：压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间

2、 第三腰椎横突综合征：压痛点在第三腰椎横突尖端

3、 臀上皮神经炎：压痛点在髂嵴外1/3处。

4、 腰肌劳损：压痛点在腰段椎旁骶棘肌中外侧缘

5、 髂嵴压痛点：提示腰方肌、腹外、内斜肌病变

6、 胸腰椎椎板及小关节突压痛点：提示腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊。

7、腰椎横突与第12肋骨下缘压痛点：腰方肌及腰背筋膜。

8、骶髂关节压痛点：骶髂后韧带。

9、髂前上嵴后方及股外侧压痛点：阔筋膜张肌、骼胫束。

10、股骨小转子肌附着处压痛点：髂腰肌。

三、腰椎间盘突出症中以L4~L5、L5~S1间隙发病率较高，高位腰椎间盘突出症及多个椎间隙同时发病者较少。

1、L5神经根受累：(1)感觉异常：出现在小腿前外侧和足背前内方以及踇趾和第2趾间，神经受损初期可出现支配区皮肤疼痛过敏，随病程进展出现触觉，痛觉减退，麻木等。（2）肌力下降：L4~L5椎间盘突出症患者，踇趾背伸肌力减弱，严重时胫前肌瘫痪，表现为踝关节背屈无力，出现足下垂。

2、S1神经根受累：（1）感觉异常：影响小腿后侧和足外侧及足底。（2）肌力下降：L5~S1椎间盘突出，可见小腿三头肌萎缩或松弛，踝及趾屈力减弱。（3）跟腱反射减弱或消失表示S1神经根受压。

3、L1~L4神经根受累（高位腰椎间盘突出）：（1）感觉异常部位：大腿内侧、膝内侧。体格检查：股神经牵拉试验（+）。（2）肌力减弱：L2/3/4节段受累股四头肌肌力减弱，伸膝受限（3）膝反射减弱表示高位椎间盘突出，L1~L4神经根受压

4、马尾神经受压：肛门反射减弱或消失及肛门括约肌张力下降。

5、L5~S1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时腰椎前屈活动受限，这是因为腰椎前屈活动中约75%主要依赖L5~S1节段间的功能(其余的25%功能由L2~L5完成)。L3~L4/L4~L5椎间盘突出：脊柱后屈受限。

6、若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。

7、直腿抬高试验（SLRT）：主要是检查脊神经根的移动程度,一般情况下，L4-5椎间盘突出症压迫L5神经根，L5～S1椎间盘突出症压迫S1神经根。SLRT是检查L4-5、L5～S1椎间盘突出症最重要的方法。如SLRT阳性，一般考虑L4-5、L5～S1椎间盘突出症。

四 进行必要的体格检查

(1) 直腿抬高试验:查坐骨神经紧张

(2) 分腿屈膝屈髋试验:查内收肌群;

(3) 髋外展试验:查臀中肌;

(4)骼胫束紧张试验：表现为膝关节外侧疼痛。多由于不良运动习惯以及臀中肌等外展肌薄弱等造成。

(5)髋内旋试验:查梨状肌

(6)骶髂关节试验:"4”字试验、斜扳试验、床边试验。

(7) 骨盆分离与挤压试验 ：骨盆骨折骶髂关节病变(8)

(8)股神经紧张试验：大腿前方放射性疼痛为阳性。

总结易误诊的腰腿痛：

1、坐骨神经痛（梨状肌综合征）：臀部深压痛和下肢痛，髋关节外展外旋抗助力试验诱发。

2、骶腰韧带损伤：在第4腰椎和第5腰椎外侧和髂脊之间的髂腰角处有深腰痛。特殊检查方法：让患者正坐后转身，引起髂腰韧带处疼痛加剧。予针刀松解治疗。

3、髂腰肌症候群：站立时加剧，躺下缓解。多因长时间伏案工作，髂腰肌一直处于缩短紧张状态故thomas试验(+),骨盆前倾。可予髂腰肌伸展运动：弯曲不痛的那只脚到胸前，躺在床沿、患肢垂落伸展髂腰肌。在疼痛缓解后进行半跪姿，患肢往后伸展髂腰肌，身体挺直往后勿前倾。

四、必要的影像学及生化检查有助于我们进一步提升诊断准确性，排除其他疾病，

降低医疗风险，增加诊疗安全系数。

第三步 中医的经络辨经（筋）论治：

一、辨经：

（一）太阳经证：下背部或臀疼痛不适，部分伴有或不伴下肢酸胀麻痛，其症状区域均在足太阳经或经筋上。

（二）少阳经证：臀、下肢沿足少阳经放射性疼痛。

（三）太阳、少阳经合并证：腰或臀、下肢后侧沿足太阳经放射性疼痛，小腿外侧、踝部沿足少阳胆经放射性疼痛（此型为临床常见的证型）。

（四）带脉脉经证：腰骶部疼，酸胀疼痛区沿带脉区横向分布。

二、治疗方案：

(一)针刺治疗

1. 治则：主要根据经络辨证,以足太阳膀胱经和足少阳胆经穴为主。

（1）根据“腧穴所在，主治所在”原则，在病变局部选择穴位：如腰部疾患所致坐骨神经痛，可在腰部选择压痛点、相应节段的夹脊穴。

（2）根据“经脉所过，主治所及”规律，在经络循行线上选择有关穴位：如属足太阳膀胱经病者，选秩边、委中、承山、昆仑等；如属足少阳经病者选环跳、风市、阳陵泉、足临泣等。另外，也可根据经络学“阴阳相感，同气相求”理论，运用缪刺、巨刺法，选择症状对侧的同名经经穴，等。

2.处方：

主穴：命门-脊中、肾俞/志室、京门、腰阳关、大肠俞、腰宜、腰眼、 　　　　　

阿是穴(疏通局部气血)

配穴：太阳经证，配秩边、承扶、委中、昆仑；

少阳经证，配居髎、环跳、膝阳关、阳陵泉、悬钟。

3.针刺操作原则：

A、针刺深度要根据病位深浅而定，要分层针刺，所谓“在皮守皮，在筋守筋，在肉守肉，在骨守分肉间”。刺皮，一般为刺络放血，为针刺泻法；浅层筋膜针刺最好出现缓慢的向远端的酸胀或温热感传达感效果好，即“如风吹浮云，”；刺肉最好刺在两块肌肉缝隙之间，出现肌肉跳动或蠕动为佳,“如鱼咬钩”状；刺骨其实是刺深层小肌肉，即核心肌群，其附近都有神经干支穿过，手法要慢，出现窜麻电感即止，切勿反复强刺激。

B、针刺顺序，遵循由远及近，先健侧后患侧的顺序。远端穴位针刺可配合局部病位活动导引，触压。

C、“针刺贵在左”，即压手，指针刺一定要重视揣穴，遵循“是动则病”原则，在标准定穴区找阳性反应性点。所谓“穴为气血流注之处，居无定处”，患者出现病症时穴位体表定位会因病因人发生小范围变化，要有穴区的概念，不要把穴位理解为一个点。

4.慢性腰痛急性发作，可以运用缪刺、巨刺法远端对侧针刺配合腰部活动止痛，位置表浅配合浮针+皮内针治疗；慢性腰痛日久，除了远端取穴，还要在病位局部找阳性点，大多会触及皮下“条索状、颗粒甚至团状”或肌肉挛缩点，多伴有压痛，予以“解结”针法。因为急性发作多为功能性的，疏通经络即可，久病多虚，并多会产生痰湿淤血等病理产物，需要局部清除病理产物，甚至要配合中药内服调理脏腑气血功能综合治疗。

5. 秩边穴俯卧位进针，环跳穴取侧卧屈髋屈膝位进针后，针用75mm毫针用提插触碰法出现向下肢窜麻电感，手法要轻，提插幅度要小，以触碰为主，数日一次，以免损伤神经。

6.慢性腰腿疼日久多伴有寒湿，因此配合温针灸、隔物灸或热敏灸多能提升疗效。

（二）推拿及其他理疗治疗

急性发作期，腰部软组织水肿较重，一般不予以推拿，以防加重局部炎症反应，包括局部拔罐、刮痧均不宜使用，但在远端可使用，特别是特定穴位刺络放血甚是有效。缓解期可以推拿，腰腿部按揉理筋放松法、掌压腰椎减压疏通法、腰部侧扳法、下肢摇伸法均是常有腰部常用手法，但要遵循按揉理筋—拉伸—松动--按揉理筋的程序。其他理疗只要遵循本病病理及病期规律，光电声磁均可灵活使用。

（三）药内药外配合，扶正驱邪：

慢性腰腿痛日久必损失正气，阻碍气血运行，痰湿淤血等病理产物，这些产物有进一步阻滞经脉气血的通畅运行，出现不通则痛或不荣则痛的情况。慢性腰腿痛表现为本虚标实，痰瘀贯穿。。。。。。。由于患者体质、年龄等因素临床表现偏下某个证型。总的来说:青壮年多或急性发作多偏于气滞血瘀型；老年急性发作多偏寒湿痹阻型；亚急性期郁而化热可能会出现湿热阻络型；中年发病多偏于肝肾阴虚；老年发病多偏于肾阳虚或肾气虚。吾师郭剑华中医师创腰舒汤。现编歌诀以记之：腰舒寄生与狗脊；当归熟地丹参膝；更用全蝎与川乌；腰腿疼痛悉能医。临床运用可根据患者兼证灵活加减。

（三）科学的功能训练或导引术及健康宣教是保证远期疗效、防复发的法宝。

腹式深呼吸、游泳、臀桥及核心肌群力量训练均是较好的锻炼方法；现代SET（悬吊技术）等运动康复技术和传统的导引术，如八段锦则更能有效提升患者脊柱稳定性。科学的作息及日常坐卧姿态等正确工作生活习惯的培养也十分重要。这就需要医者在诊疗过程中不断宣传教育引导患者。

总之慢性腰腿痛的诊疗是一个系统的医学思维建立的过程，需要我们不断丰富理论学习和大量的临床实践，加以不断总结提炼，才能形成自己独有的思维体系，从而有效指导临床。