夹脊电场合神经干刺激疗法治疗脊髓损伤后运动功能障碍运用体会

脊髓损伤(SCI)是由于外伤、疾病或先天性因素，导致神损伤平面以下脊髓运动、感觉、反射等功能障碍。其高发人群多为青壮年(平均年龄 40.7岁)[1]。SCI后由于短期内需要高水准的急症护理和长期需要治疗相关继发性并发症，所以需要大量的医疗保健资源，给患者和他们的家庭及社区带来沉重的经济负担。在全球，SCI的男性比例高于女性，但是不同国家的男女比例差别很大，发病高峰年龄为15～30岁，患病率在过去几十年来一直呈上升趋势[1]。

脊髓损伤为涉及多学科联合治疗的疑难病症，其预后与损伤节段、损伤程度密切相关，其中大多数病患最强烈的诉求为改善运动功能。尽管目前在临床实践中脊髓损伤后神经功能的完全恢复仍然不可行，但是，随着近几十年来医疗技术的发展，如组织移植、促进轴突再生以及减少瘫痕形成等技术的出现，以及人们对神经再生观念的转变，使得脊髓损伤组织的修复成为可能。目前，促进脊髓损伤组织神经再生和功能恢复的实验研究的热点为促进脊髓损伤组织的轴突再生或再形成突触连接。其中，较为新颖的研究方法是在损伤的脊髓组织周围提供弱电场，直接形成利于神经再生的环境[2]。这种促进神经再生的策略被认为有长远前景，部分成果已经进入临床实验阶段，经过多年研究论证，夹脊电场促进脊髓组织神经再生理论得到了广泛认同。神经干刺激疗法是在针灸的现代临床研究、人体解剖以及神经电生理基础上发展而来的一种治疗方法。外界刺激神经干引发相应的神经冲动，上传至大脑，大脑在受到感觉冲动后，发出相应的运动冲动至效应器，从而治疗该神经冲动传导通路上中枢神经系统、周围神经系统、运动系统的相关疾病。同时，神经冲动也可不经大脑，直接传入固定的脊髓节段，再由脊髓发出冲动到效应器，从而治疗脊髓相应节段神经系统、运动系统和内脏疾病。其在脑血管疾病的治疗中被证实有效且广泛应用。基于以上研究进展，笔者模仿电场形成原理用电针仪形成夹脊电场联合神经干刺激疗法治尝试疗脊髓损伤后运动功能障碍。

1. 治疗方案;

（1）选穴：根据脊髓损伤十对关键肌及屈勇主编的《实用神经干电刺激疗法》制定[2]：根据穴位与人体解剖的关系，选取神经干在体表的投影点（穴位）。具体取穴：

上肢穴位：尺泽（桡神经），内关（正中神经），极泉下１～２寸（臂丛神经），小海（尺神经）。

下肢穴位：委中、三阴交、太溪穴（胫神经），足三里穴（腓深神经）。髀关内1～2寸（股神经 股骨沟韧带下1寸，股动脉外侧）

夹脊穴：脊髓损伤平面的上下各一节段的夹脊穴

（2）操作方法：

①先行神经干刺激：

针刺前常规消毒，取仰卧位，选择刺激点，据肌肉丰厚程度选取合适长度的针灸针（０.３０ｍｍ×５０ｍｍ，０．３０ｍｍ×７５ｍｍ），使用提插捻转法，直至出现患侧肢体抽动，以产生３次肢体抽动为宜后取针。

②夹脊电场：

取俯卧位，选直径为０.３０ｍｍ×５０ｍｍ的针灸针作为电极，在脊髓损伤平面的上下各一节段的夹脊穴分别刺入2对针灸针，针尖斜向脊柱方向。

电针仪的使用：针柄接电针仪导线，同一组导线连同侧两个夹脊穴（根据脊髓MRI定位取病灶上下各一节段的夹脊穴），正极在上，负极在下。波型选用密波（神经的再生与电流产生的电场强度成正比，密波电流产生的电场强）

（3）疗程：神经干刺激隔日一次，夹脊电场每日一次，每次治疗30min。6天为一个疗程。

注：神经干刺激选穴根据患者脊髓损伤节段而定，委中、三阴交、太溪穴每次使用只取一穴。

病例：

患者余某，男，55岁，入院日期：2019.01.02，主诉：“外伤后双下无力10+天。患者10+天不被树木砸伤后出现腰背部、胸部剧烈疼痛，双下活动不能，二便失禁，重医附一院诊断为胸12椎体爆裂骨折，左肋1-3、5-8、11肋骨骨折，行12锥体骨折复位、减压内固定植骨融合术。病情平稳后术后转至我科。现症：患者神志清，精神可，双下肢下运动、感觉减退，可独坐，站立、行走不能，留置尿管、大便秘结，眠可纳佳，舌暗苔白脉沉细。查体：神清，精神可，查体合作，对答如流，双侧孔等大同园，对光反应灵敏，角膜反射存在，面纹对称，伸舌居中，双上肢肌力，肌张力，感觉、反射正常。双下肢肌カ2-1-0-0-0级，双下肢肌张力减低，双侧L3平面以下针刺觉、轻触觉减退，L4以下感觉消失，肛周区感觉保留，直肠指检有缩肛感，双侧膝反射、踝反射未引出，双侧Babinski（-）,ASIA:C级，截瘫，感觉评分：左43分，右侧43分，运动评分：左28分，右28分。Barthel指数：35分。诊断：腰部脊髓损伤 ASIA，C级，截瘫 ，感觉:L3,运动：L1、神经源性膀胱、神经源性大肠）

治疗主要按照上述方案执行，1月后，患者可自行屈髋稍屈膝，双侧踝关节可轻度背屈，大便秘结，小便用力可自行排出，查体：左下肢肌力3+-2-1-0-0级，右下肢肌力3+-2-0-0-0级双下肢肌张力减低，双侧L3平面以下针刺觉、轻触觉减退，L4以下感觉消失，肛周区感觉保留，直肠指检有缩肛感，双侧膝反射、踝反射（+），双侧Babinski（+），感觉评分：左43分，右侧45分，运动评分：左31分，右30分。Barthel指数：35分。

3月后，患者可自行屈髋屈膝，左侧拇指、双侧踝关节可轻度背屈，在膝-踝关支具辅助下可在单杠内短暂步行，大便秘结，小便可基本自行排出，复查残余尿量：40ml。查体：左下肢肌力4+-4-1-1-0级，右下肢肌力4+-3-1-0-0级双下肢肌张力减低，双侧L3平面以下针刺觉、轻触觉减退，L4以下感觉消失，肛周区感觉保留，直肠指检有缩肛感，双侧膝反射、踝反射（+），双侧Babinski（+），感觉评分：左47分，右侧50分，运动评分：左35分，右33分。Barthel指数：35分。后因患者经济原因，未继续治疗，后续追踪患者预后良好。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

3.讨论：

ＳＣＩ发生后，原发性水肿扩展，微循环和能量代谢改变，兴奋性氨基酸的释放造成神经毒素，儿茶酚胺的释放及廿烷类、花生四烯酸内源性阿片肽、自由基和脂质过氧化物产生等多因素共同作用，使原病灶完整的组织继续遭受破坏，最终造成脊髓的不可逆性损伤[3-4]。目前尚无一种方法能够完全治愈ＳＣＩ所造成的后遗症[5]。寻找ＳＣＩ治疗方法的大部分工作集中在诱导和支持神经萌发以及轴突定向生长，弱电场对轴突再生的作是部分学者的共同研究方向。多项研究表明，损伤轴突附近的外加电场可以促进轴突再生，同时对自由基、脊髓神经递质、水、电解质、神经营养因子及脊髓bcl－２基因及蛋白的表达等有一定的影响[5]。目前对于脉冲电场产生的相关生物学效应的认识主要是基于实验观察，对于相关的机理认识正逐渐深入，本研究中模仿电场原理，将针灸针作为电极，同一组导线连同侧两个夹脊穴正极在上，负极在下，理论来讲虽然不如电场直接作用于硬脊膜疗效显著，但临证效果令人满意。神经干刺激疗法是一种特殊类型的针刺疗法，是根据穴位与解剖结构的关系、周围神经的支配关系、神经系统内部的间接联系等选取刺激点，使用传统针刺手法，通过调节神经系统而实现相应的治疗作用[6-8]。通过针刺神经干刺激点，引起该神经支配的肌肉收缩，产生相应的动作，同时神经冲动产生逆行刺激，进而改善肢体运动功能，促进脊髓功能恢复，由于针剌疗效与针感有密切的联系，而针刺神经干刺激量大，能获得更好的针感，疗效更加理想[9]。本文选取的穴位均位于神经在体表的投影点及其附近，基本涵盖了上下肢的主要神经，包括臂丛神经、正中神经、胫神经等。可根据病患的具体损伤节段酌情选择，现代研究证明，通过对神经干的刺激，增强周围神经到中枢神经系统的传导能力，加速了从大脑到脊髓到周围神经通路的恢复，而且还能增强肌肉收缩力并防止肌肉萎缩。

ＳＣＩ属于传统医学中“截瘫”、“痿痹”范畴，传统医学认为其伤虽在脊柱，实乃损伤督脉。督脉行于后正中线，总督周身之阳，为“阳脉之海”。督脉损则气乱血溢，手足三阳经气不通，气血凝滞，筋经失养。夹脊电场疗效为电场疗法加夹脊穴，故兼有夹脊穴方疏通督脉，活血化瘀，使阳气通达周身，精血濡养四末以恢复机体功能。本案列表明经夹脊电场合神经干刺激疗法治疗，ＳＣＩ患者的运动功能有明显改善，以此也证明了诸多实验研究临床应用的有效性及可行性，其中ＳＣＩ为不完全性损伤有治疗价值，笔者曾治疗2例颈髓完全损伤者无效（ASIA A级）。

按语：对于波形的选择方面，部分学者认为对于脊髓病的弛缓性瘫用疏波疗效更佳，过去认为用疏波可以使下肢动起来，似乎能看到疗效，患者也会有信心，但国内和日本学者的动物与临床研究实验均证明密波的电流量比疏波的电流量大，产生的电场强，神经的再生快，疗效好，另外脊髓损伤均需要做板内固定，长期疏波治疗可能引起纲板内固定松动，引起病情加重，故本方案仍然用密波。然而，波形、频率只是电针参数的两个重要组成部分，还包括强度、刺激时间等因素，且电针参数量化指标不统一和量化依据不充分，形成包括电针频率、波型、强度、刺激时间等完整参数的电针方案仍需继续探索。且关于长期使用神经干刺激是否会引起神经损伤也是需要慎重考虑的问题，其刺激频率、力度的选择如何做到规范及统一性是难点问题。本方案选择夹脊穴时会根据脊髓损伤节段上下各一对夹脊穴，这主要是从皮节支配原理考虑。虽然治疗过程中首要解决运动功能，但临证时发现，采用夹脊电场+神经干刺激疗法对于脊髓组织修复作用较强，排尿障碍优先好于运动和感觉功能，尽管没有刻意治疗排尿功能。夹脊电场疗法按照连接链接方式略不同于夹脊电针，夹脊电针通常指针刺夹脊穴后左右连接后通以脉冲电流，而夹脊电场疗法采用脊髓损伤平面上下夹脊穴同侧相连，立足点为弱电场促进脊髓神经组织再生，同时兼顾夹脊穴的治疗作用。理论分析夹脊电场同等条件下治疗效果应该更优，但临床研究中，更多的脊髓损伤研究集中在夹脊电针，或者大家没有可以认真区分二者的区别，就如临床电针波形的选择一样，笔者考虑二者临证皆有效，可收集病例，量化评价体系，比较二者的疗效差异，毕竟这方面暂无研究可做参考。此外，本案例实行过程中，未考虑常规康复嬚对治疗结果的影响。综上，该方案个案证实有效，是否可以临床推广还需要大量的临证及试验研究予以证实。

[1]LI J，LEPSKI G． Cell transplantation for spinal cord injury; a systematic －review［J］． Biomed Ｒes Int，2013，2013: 786475．

[2]屈勇．实用神经干刺激疗法[M]．北京：人民军医出版社，2008：46－14

[3]王伟,谢杰,方坚.督脉电针治疗脊髓损伤的研究进展[J].针灸临床杂志,2005(01):62-64+2

[4]胥少汀，郭世绂．脊髓损伤基础与临床［Ｍ］．北 京：人 民 卫生出版社，2002

[5]刘妍妍,陆贵中,张立峰.电针夹脊穴配合康复训练治疗脊髓损伤患者的临床研究[J].上海针灸杂志,2015,34(01):45-47.

[6]高怀云,胡卡明,熊晶晶.神经干刺激疗法临床研究进展[J].中医学报,2012,27(07):880-881.

[7]高怀云,胡卡明,熊晶晶.神经干刺激疗法临床研究进展[J].中医学报,2012,27(07):880-881

[8]庞国军.神经干刺激疗法治疗中风概述[J].针灸临床杂志,2008(03):50-52.

[9]张艳艳. 电针神经干腧穴治疗脑梗死的疗效及对脑电的影响[D].黑龙江中医药大学,2008.