急慢性筋伤的诊疗体会

一、急性筋伤不治伤，治伤首先治远端。

急性筋伤的发生，往往因扭挫外力，损筋伤脉，导致局部气血不通，从而发生肿、痛、功能受限。《内经》说：“诸筋者，皆属于节。”中医“筋”的含义较广，包括骨关节周围的皮下组织、肌肉、肌腱、筋膜、关节囊、滑 液囊、韧带、腱鞘、血管、周围神经、椎间盘纤维环、关节软骨等。急性筋 伤者，按病因可分为两种情况，一是暴力，直接暴力、间接暴力都可引起筋伤，如跌仆、碾轧、举重、扭捩等；二是风、寒、湿邪侵袭，筋脉拘挛。按 筋伤的程度和性质分类：①筋断裂伤。又可分成完全断裂和不完全断裂两种。②筋移位伤。筋的解剖位置发生变化，如筋出槽、筋出窝、筋翻等。③骨错缝。

所有急性筋伤皆有一个特征，即局部保护性肌紧张，伴有局部组织水肿缺血。此时若在筋伤部位进行施术，特别是重刺激，往往使得局部肌肉相心性收缩，组织水肿缺血加重，局部气滞血瘀现象更为明显，肿、痛、功能障碍非但不能解除，反而更甚。故郭师常告诫学生们“在治疗急性筋伤时，有伤不治伤，治伤治远端”。治伤治远端包含两层含义：

第一层含义是针对损伤部位的远端着手治疗。比如患者发生躯干急性筋伤疼痛，医者一定首先要从四末诊治施术，反之四肢远端的急性筋伤疼痛，要诊治躯干对应穴区。正如《灵枢.外揣》曰：“故远者司外揣内，近者司内揣外”。

第二层含义是，急性筋伤局部并不是绝对不能施术，但一定要先远端治疗后，再严格把控不加重近端病位肌肉紧张及组织水肿情况下，灵活施术。局部施术一般刺激弱，时间短，力求精准，中病即止，最好达到《医宗金鉴·正骨心法要旨》所云“使患者不知其苦”的效果。

具体如何精确运用好这个远端，要把握以下五个要点：

1. 急性筋伤首要辨经（筋）归经（筋）。

急性筋伤病主要症状一般表现为疼痛活动受限。我们可以根据患者疼痛部位位于手足三阴三经（筋）及任督带等奇经的哪条经脉或经筋上，我们就可以在这条经脉或经筋体表巡行所在相对于病位的远端区域取穴施术。张仲景先师在《伤寒论》中对归经早有论述，要求医者首先“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。当然急性筋伤病多为实证，因而重点还是观其经脉经筋。

2.急性筋伤要善用特定穴，特别是五腧穴、八脉交会穴。

《灵枢》对特定穴有较多论述，比如特别是“井主心下满，荥主身热，输主体重节痛，经主喘咳寒热，合主逆气而泄”，“荥输治外经，合治內腑”。临床发现这些穴位疗效确切，操作方便，且有较强的规律性。临床发现：四肢肘膝及以上（经、合穴及以上）的穴位与臓腑或身体内部病变关系密切一些，输荥穴这段在外经病特别是急性经筋病运用较多，井穴对头面五官部位及神志急性效果较好。筋伤病局部软组织以红肿发热为主，荥穴效果更佳，以疼痛重着为主者，输穴效果更好。而且肢体还存在肘膝相对，腕踝相合的对应关系。这对我们远端精准治疗又提供了一个思路。八脉交会在急性筋伤病中运用就更为广泛，比如：后溪穴治疗督脉区纵行的疼痛、脊柱屈伸不利，足临泣治疗带脉去横行的疼痛、腰部辗转困难，效果尤为良好。郭师常说，一定要广开治路，不要局限于一隅。人体诸穴均归于66穴，66穴又归于8穴，不可不察。

3.针刺贵在左，定穴后还要揣穴。

远端治疗穴位确定好之后，还要在该穴上下循而按之，寻找阳性反应点。这些点大多表现为皮下条索状、结团状筋结，或和局部压痛酸胀感明显。总之一句话，不同于者正常情况下的反应，即《灵枢》经常提到的“是动则病”，这才是我们要施术的“阿是穴”点。

4. 急性筋伤治疗针法多用缪刺法或巨刺法，手法以泻法为主。

《素问·阴阳应象大论》曰:“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以左治右，以右治左，以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。” 又曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲领，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求其本”。针刺最终目的就是要同经络，调阴阳，致中和。具体到急性筋伤，就是要调整局部张力，达到平衡，诸力归正。缪刺法与巨刺法，二者都是对侧交叉针刺方法，不同在于针刺深度。“巨刺刺其经，缪刺刺其络”，二者具体运用，最主要是遵循“在筋守筋，在骨守骨”的原则。比如肌皮神经炎引起的疼痛麻木，应用缪刺法；部位相对深的肌肉、肌腱、韧带发生的急性损伤，部位较深，则要用巨刺法。

5. 急性筋伤治疗，远端的针刺和近端的主动运动相合。

这就是我们常说的针刺运动，机理就是通过远端针刺的同时配合患者患处和缓渐进的主动运动，以达到引经导气，气至病所。郭师特别强调对针感的理解，不能仅停留在患者感知到的施术部位处的酸胀麻痛感及施术者手下的沉紧感，而应更准确的理解为患者接受针刺治疗时，感知到的患病部位的各种良性变化。有时远端施术部位可以没有酸胀麻痛感，比如浮针操作就要求无刺痛无胀痛酸麻感，但对急性筋伤效果很好。只有这样理解，我们针刺时才能调动神明，通畅经络，调和阴阳，致中和。

针刺手法的强弱和主动运动的幅度，都要遵循由小及大，循序渐进的，直到症状明显缓解为止。《灵枢》亦讲“刺之而气不至，无问其数。刺之而气至，乃去，勿复针”。临床遵循上述原则施术治疗急性筋伤，常常取得“效如桴鼓，覆杯而愈”的奇效。对于受伤时间稍长的急性期患者，吾师常在上治疗的基础上使用清热消肿，活血化瘀的外用膏药，根据病势病性的不同，老师专门研制了活血止痛贴膏、红肿膏……等院内制剂及协定方方便患者及时使用，加快患处的炎症吸收，改善局部血供。运用此法我在临床跟诊老师及独立实践中，真正体会到“效之信，若风之吹云，明乎若见苍天”。

二.慢性筋伤，重在解“结”，也重在调理肝脾肾。

慢性筋伤是指急性筋伤后失治或治疗不当而转为慢性筋伤，或慢性劳损所致筋伤，其病程较长，临床表现不仅有气机运行受阻所致的功能性表现，而且还形成了痰凝血瘀等病理性产物，查体时可在病患处发现局部肌肉紧张，皮下可扪及条索状、结团状结节。所谓“阳化气，阴成形”，这些有形之邪又会影响经脉气血的运行，进而影响臓腑功能的失调。对慢性筋伤疾病的治疗，郭师不仅注重《灵枢.经筋》理论的运用，还注重从肝、脾、肾功能进行调治。

1. 《灵枢.经筋》“结于”、临床触及的结节和慢性筋伤三者之间的关系。

郭师常常教导我们要熟读经典，对于《黄帝内经》，老师尤其推崇《灵枢.经筋》篇的熟读领会。郭师所在科室从其创建开始，老师就力排众议，坚持以“筋伤科”命名，这在全国各医院都鲜见。老师说颈肩腰腿软组织疾病就归属于祖国医学经筋病范畴，既然我们科主要治疗这一类的疾病就要如此命名。这就是要告知科室每个医者都要明白这类疾病的病机病性病位均在经筋。

大家都发现《灵枢.经筋》篇关于经筋循行的行文，每条经筋都出现大量出现了 “结于”，这个结于也是经筋篇的精华之所在。这些“结于”之处，从现代人体生物力学和运动解剖学的角度来看，均位于人体肌肉筋膜的力的交汇点。按照这个思路来看十二经筋循行，大都和肌肉起止点连线相重叠。特别观察经筋与正经不相重叠的部分循行线，更能体现这一点。比如：“足太阳之筋，……其支者，从腋后外廉结于肩；其支者，入腋下，上出缺盆，上结于完骨。”对应的是背阔肌、下斜方肌、胸锁乳突肌的走行的精确描述。再比如：“足太阳之筋，……结于髀枢，上循胁，属脊”对应的是上后锯肌；“手阳明之筋，……结于髃……绕肩胛，挟脊”对应的冈上肌。筋伤疾病，临床查体经常可以在这些“结于”之处皮下触及条索状、结团状等结节。老师说，这也好解释，既然是力的传递或交汇的地方，当然也是最容易损伤并产生病理变化的地方，也是我们筋伤科医生施术的地方。“针刺贵在左”，也就是强调针刺前一定要重视揣穴，而掌握好这些“结”我们就可以揣准穴，准确找到关键点。郭师经常说针灸推拿医生要做到“手上长眼睛”，如是也。

2. 肝脾肾三臓和慢性筋伤的关系。

肝脾肾三脏功能失调在慢性筋伤疾病中有着各自影响。五脏之中，肾与骨的联系最为密切、《素问·宣明五气论》中有“五藏所主，肾主骨”。《灵枢·本神》说“肾藏精”。《素问·阴阳应象大论篇》： “肾生骨髓”。上述表明骨的生长发育有赖于骨髓的充盈及其所供营养，只有肾精充足，骨髓生化有源，骨骼得到骨髓的滋养，才能坚固有力。《素问·瘘论》又说“肾主身之骨髓······肾气热则腰脊不举骨枯而髓减发为骨痿”。若肾精虚少，骨髓化源不足，不能濡养骨骼、便会导致骨系疾病的发生，例如临床常见老年性骨质疏松症便是由于肾精不足，骨、髓失养，从而出现全身骨密度下降、全身性骨痛表现，甚者表现瘘软无力。再如增生性脊柱炎亦是肾虚为本，骨膜之固摄作用失施，以致大量骨质增生，刺激周围组织出现气滞血瘀、筋肉拘紧的临床表现。

肝通过调节人体血量发挥着“肝主筋”的作用。《素问·五藏生成论》言“人动则血行诸经，人静则血归于肝”； “故人卧，血归手肝足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。其中“视、步、握、摄”等功能的

正常发挥皆与肝调节血量有关。其次肝血对筋发挥柔养作用，保证着骨节的屈伸活动。《素问·经脉别论》说：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”《素问·痿论》说：“宗筋主束骨而利关节也”， “肝气热，则胆泄口苦，筋膜王，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”也提示肝血不足则出现慢性筋病（《说文解字》： “痿，痹也”） ; 《素问·痿论》还说道“大经空虚，发为肌痹，传为脉痿”， 从其痹在前、痿在后也提示痿当为慢性发病者，程度较“痹”更重。其次肝血不足，其无力正常发挥疏泄作用，可致人情绪不畅，故而在慢性筋伤患者常可见因久治不愈而导致情绪悲观、烦躁等，从而影响正常的治疗疗效。

脾主肌肉、四肢、主运化。在《素问集注·五脏生成》中说“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉”； 《素问·太阴阳明论》中载：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”因此，人体肌肉的壮实与否，与脾胃的运化功能相关。脾气旺盛，气血充足，则肌腠壮实，反之则四肢无力消瘦或虚肥，甚或大肉尽脱。

3. 解“结”通关是治疗慢性筋伤的关键。

慢性筋伤病，经常会在经筋“结于”之处触摸到筋结或紧张挛缩的肌肉，按压此处患者多会感到明显的胀痛不适等异常感觉。这些位置可能是固定的腧穴所在，也可能是“阿是穴”，但肯定是“是动则病”之处。这些位置既是查体诊断的重要位置，也是治疗施术的点，只要抓住了这个“是动则病”的原则，把这些结解开了，也就打通了人体的重要关节，气血自然运行通畅，病症快速消除。

临床施术过程中，不仅仅要找准结的位置，还要准确把握结的层面深度。不管是毫针针刺肌筋膜层出现所束肌肉出现“扎跳”反应（也就是古籍记载的“如鱼咬钩” 针刺感觉），还是直接针对筋结采用“燔针截刺”，或针刀直接松解筋结组织的附着点，或理筋手法松解局部肌肉，或正骨整复手法松动关节，其落脚点都是要把结散开，或者说把紧张的不平衡的力释放掉。

患者雷某，女，67岁，就诊日期：2019.10.29，因腰部胀痛急性发作3天，伴左侧上臀部疼痛，疼痛剧烈时可牵扯左侧大腿根内侧疼，腰部俯仰活动受限，左右转侧及上下床困难。既往有慢性腰痛史。外院腰椎CT提示：腰4/5椎间盘突出，腰椎退行性变。我科门诊医生予以腰部常规循经取穴针刺+艾灸，效果不佳。找我会诊， 当时患者上床十分困难，就予患者站立位查体，发现患者左侧踇外翻严重，第二脚趾被踇趾顶起，然后见左侧阴陵泉穴区浮络怒张迂曲显现与皮下，局部扪及皮下条索状物，轻按压此区患者大声呼痛。对照《灵枢.经筋》原文“足太阴之筋，起于大指之端内侧，上结于内踝：其直者，上结于膝内辅骨，上循阴股，结于髀、聚于阴器，上腹，结于脐，循腹里，结于胁，散于胸中；其内者，著于脊。其病足大指支，内踝痛，转筋痛，膝内辅骨痛，阴股引髀而痛，阴器纽痛，上引脐两胁痛，引膺中脊内痛。”，这是典型的足太阴经筋腰痛。

处理：患者取站立位，其左侧阴陵泉穴区阳性反应点，予以针刺约0.5寸，行泻法，并同时让患者做腰部主动缓慢活动，腰痛有较大缓解，即摇大针孔出针，针孔处快速流淌出暗红色血液，数十秒后出血变缓慢方按压针孔，患者疼痛基本解除。后续又结合腰部局部针刺2天后症状解除。

4. 从肝脾肾三脏调治慢性筋伤。

《正体类要》言：“肢体损于外，则气血伤于内，荣卫有所不贯，脏腑由之不和，岂可纯任手法，而不求之脉理，审其虚实？”结合以上所述可以看出慢性筋伤的发病多与肝脾肾三脏功能失调有关，经云“治病必求于本”故郭师谓“调理三脏功能方能做到由内及外、整体施治，达到“安内攘外，的目的”。例如其将腰椎间盘突出症慢性康复期分为气血不足型和肝肾亏虚型两类。气血不足型症见腰背酸痛，有下坠感，不能久坐久站，肢体麻木，肌肉拘急，形体消瘦，神疲乏力，少气懒言，自汗或面色萎黄，心悸失眠，头晕，耳鸣，舌淡，脉弦细弱。其认为脾胃乃后天之本，脾胃健则气血生化有源，故多以四君、四物、八珍、人参养荣汤、归脾汤等健脾、益气、养血之方作为主方加减化裁；在补益脾胃气血同时，其往往少佐疏肝之品，如薄荷、郁金、佛手等，以求“木达土疏”之义；若伴见肢体畏寒、筋骨冷痛者，则在此基础上加以补肾益火之品，如附子、肉苁蓉、狗脊、仙茅、仙灵脾等，以使得“火旺则土自生”； 脾虚之人因无力运化水谷、水湿而见痰湿内生，郭师则先以开胃健脾、利湿化痰之法使脾胃得以健运，随后再以健脾益气、养血和血之法巩固施治。肝肾亏虚型症见腰腿酸痛缠绵日久，肢体乏力，头摇身颤，视物模糊，耳鸣耳聋，自汗，神疲，舌白滑或舌红少津，脉沉细或弦细数。郭师常用六味地黄汤、左归丸、右归丸、腰舒汤等补益肝贤之方为基础方进行加减治疗。其认为精血一旦弓虚，仅以草木之力尚显轻薄 当用血肉有形之品力量才够雄厚，改常选用龟胶、鹿角胶、阿胶之类填精补髓：同时补肾之品多性黏滋腻，易碍脾生湿，师常加白术、薏苡仁 砂仁以健脾利湿。郭师还认为肝脾肾虚之人，通常气血运行不畅而见瘀血，故常少量配伍活血、行气、化瘀、迪络之品在以工方中，利于气血经络通畅药效方可达于周身。