基于肩关节解剖对肩部疼痛的诊断及推拿手法的体会

一、 肌肉解剖及手法松解：

冈上肌

1.解剖：冈上肌起始于肩胛骨的冈上窝，肌腱在喙突肩峰韧带及肩峰下滑囊下面、肩关节囊的狭小间隙通过，止于肱骨大结节上部。

测试：空罐实验：臂部外展90°前屈30°拇指向下，检查者用力向下按压上肢，患者抵抗，与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。

2.症状：当损伤时冈上肌第1筋膜点会导致肩部深部酸痛并且主要集中在中三角区疼痛，沿上臂和前臂向下延伸，肘关节外侧疼痛明显，上臂外展时疼痛强烈，静止时隐隐酸痛，但很少干扰睡眠（与冈下肌不同）。肩峰撞击综合征与冈上肌有关，肩关节附近的“咔嚓”声与之有关。冈上肌第 2 筋膜点会导致三角肌中束疼痛。

3.手法治疗：第一步揉法:患者取坐位，患肩自然下垂并稍内收姿势下，医者站在患者患侧用揉法放松肩部冈上肌，以舒通血脉、活血化瘀。或取患者俯卧位，医者站在患者患侧用按压、揉放松肩背部冈上肌。第二步弹拨法:患者取坐位，医者用手稍外展患者肩关节，一手托住肘上部，一手在冈上肌处用大拇指弹拨手法以舒筋通络，剥离粘连。或取患者俯卧位，患者两上肢放松背后，医者用手弹拨冈上肌。第三步拿擦法:医者站立在患者身后两手提拿放松冈上肌，再用擦法放松冈上肌，以透热为度。操作全过程时间一般用15~20分钟左右。

4.体会：冈上肌是比较容易劳损的肌肉，尤其是在肩部外展时，冈上肌肌腱须穿过肩峰下面和肱骨头上面的狭小间隙，因受到喙肩韧带和肩峰的摩擦，容易受到挤压摩擦的损伤，而产生肌腱无菌性炎症，炎症发生后很容易使肌腱钙化而变脆弱。很多人肩部疼痛与活动度受限，主要就是与冈上肌此功能的缺失有关。

三角肌

1.解剖：三角肌位于肩部，分前中后三束，整体呈三角形。起自锁骨的外侧段、肩峰和肩胛冈，肌束逐渐向外下方集中， 止于肱骨三角肌粗隆。

2.症状：当三角肌后束损伤时会导致后三角，中三角，前三角疼痛，对其做搭肩试验，三角肌疼痛明显。当三角肌前束损伤时，牵拉前三角肌或做后摸背动作时，三角肌前束疼痛明显。

3.手法治疗：1病人仰卧位。治疗师站在病人旁边，面对治疗一侧肩部。2将关节、指尖或拇指放在前三角肌的最上部内侧缘。3向深部按压，在肌肉表面向下滑动至肱骨连接处。4将手向外侧移动，重复治疗过程，在三角肌外侧移动，需要时转动手的方向。5继续重复这一操作过程，将手移向肩下方后三角肌，向上按压，直至将整个三角肌治疗完毕。6也可以在病人俯卧位时治疗后三角肌。

冈下肌

1.解剖：冈下肌一部分被三角肌和斜方肌覆盖。起自冈下窝， 肌束向外经肩关节后面，止于肱骨大结节的中部。

2.测试：外旋衰减征 ：患者肘关节屈曲90°，肩关节在肩胛骨平面外展20°，检查者一手固定肘关节，另一手使肩关节保持最大外旋，然后放松嘱患者自行保持最大外旋，外旋度数逐渐减少为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。

3.症状：冈下肌损伤主要引起引起前肩疼痛，深感疼痛位于关节深处，传送到肱二头肌、肩部外侧、后颈部肩胛内侧缘，沿整个上臂和前臂向下传送，可达整个手的尺侧。引发肩膀和手臂的无力和僵硬，变得很容易疲劳，无法向后伸手够到后背。冈下肌引起其他肩袖肌群的代偿性收缩，放松肩袖肌群的触发点就能够成功治愈“冻结肩”，右冈下肌较左冈下肌更易损伤。冈下肌损伤所引起的疼痛患者通常后摸背受限，掏裤兜，扎腰带等动作疼痛加剧。

4.拉伸手法为主：患者坐姿或站姿均可。右手臂向前伸直，然后向胸口方向收回前臂，手肘呈90度夹角。左手抓住右手肘，左前臂重叠在右前臂之上。放松右手臂，左手臂发力保持住右手臂的姿势，肩部放松并下沉。右手肘的位置保持不变，左前臂下压右手，拉伸肌肉5至10秒。放松肌肉5至10秒。右手小心地向上抬起，与左前臂产生抗阻力，放松肌肉5至10秒。右手和右手臂继续向下压，以进一步拉伸，直至到达新的终止点。重复2到3次。

小圆肌

1.解剖：小圆肌位于冈下肌下方，冈下窝内。起于肩胛骨内侧缘上三分之二背面，经肩关节后部，止于肱骨大结节下部。

2.测试：外旋衰减征 ：患者肘关节屈曲90°，肩关节在肩胛骨平面外展20°，检查者一手固定肘关节，另一手使肩关节保持最大外旋，然后放松嘱患者自行保持最大外旋，外旋度数逐渐减少为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。

3.症状：小圆肌所引起的疼痛主要为肱骨头附着处的背侧非常局限的疼痛。

4.手法治疗：病人取坐位，术者立于伤侧，一手托其肘部将上臂外展，另手大鱼际部推或抚摩肩关节后方及肩胛骨的腋窝缘2分钟;继之，用一手掌指关节或小鱼际在上述部位施滚揉手法数分钟，同时活动肩关节，以达到舒筋通络之目的。

肩胛提肌

1.解剖：肩胛提肌位于颈项两侧，起自1至4颈椎的横突，止于肩胛骨上角和肩胛骨脊柱缘的上部。

2.功能：其收缩能上提肩胛骨并使肩胛骨下回旋，是颈椎负担很重的一块肌肉。

3.测试：拿破仑试验:患者将手置于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者手向前拉，嘱患者抗阻力做压腹部动作，可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两侧对比，阳性者力量减弱，或屈腕代偿。阳性提示肩胛下肌(肩关节内旋肌)损伤。

4.症状：肩胛提肌损伤主要表现为颈部旋转受限，肩胛提肌产生疼痛可能由于姿势性紧张，比如单肩挎包；肩胛提肌的拮抗肌缩短造成肩胛提肌的超负荷；腰椎的侧弯（腰方肌缩短）导致肩胛提肌容易受伤。肩胛提肌往往是引起肩痛最主要的原因，其往往导致肩后方疼痛、颈肩角痛，并沿肩胛骨内侧缘放射以及后三角肌区域疼痛，严重时会导致剧烈的颈肩部疼痛，颈强直。

5.手法治疗：患者坐立于椅子或凳子上，双脚分开一定距离，背部和腹部微微收紧。右手置于身后，抓住椅子的边缘。身体向左侧倾斜，保持头部竖直。此时右肩或上臂会有轻微的拉拽感。然后向天花板的方向提起右肩保持5秒。身体不要向侧面移动。放松几秒钟，然后上半身继续向左侧倾斜一些。现在的身体姿势就是正确的拉伸初始姿势。头部向左扭转45度。左手置于后脑内，朝着膝盖的角度轻轻向前拉。保持轻拉的动作拉伸肌肉5至10秒。颈部右侧感到轻微刺痛时停止动作。接下来，放松肌肉5至10秒。头部小心地向后靠抵住手掌，以产生抗阻力。然后，放松肌肉5至10秒。慢慢地将头部朝着膝盖的方向向胸口拉近，进一步拉伸肌肉，直至到达新的终止点。重复2-3次。

肩胛下肌

1.解剖：肩胛下肌起自肩胛下窝，肌束向上经肩胛关节的前方， 止于肱骨小结节，其收缩能使肩胛关节内收和旋内。

2.检查：肩胛下肌的检查主要从以下四点去着手：

1）肩关节外展受限严重，被限制在 90°，严重时 45°也会受限；

2） 缩短的肩胛下肌会导致上臂内旋；

3）当人放松站立，手臂自然下垂时，与健侧相比手掌后翻；

4）值得注意的是大圆肌前三角和胸大肌也会产生上述表现，但严重性较低。

3.症状：肩胛下肌异常往往是导致冻结肩的关键，其静止和运动时都会剧痛，在肩后部，引起肩胛骨上臂后外侧延伸到肘部疼痛，也会导致腕关节的带状疼痛。患者能向上向前伸， 但是不能向后伸（如投标枪的姿势）。有的患者疼痛严重， 导致肩关节外展小于 45°，疼痛严重甚至静止时也会疼痛。

手法治疗：患者平躺位，以松解左侧为例，患者外展左肩，肩胛骨外移，医生用右手，“抠”到肩胛骨内侧缘，然后左手就更容易“摸”到肩胛骨“前面”，松解肩胛下肌。

胸大肌

1.解剖：胸大肌是起自锁骨内侧半，胸骨和第 1~6 肋软骨，肌束向外侧集中，止于肱骨大结节嵴。

2.症状：对于胸大肌造成的肩痛主要表现为肩关节前方疼痛，摸背后拉试验阳性。临床表现为胸大肌的上束可以导致前三角肌区域疼痛。在后摸背部的时候胸大肌上束被牵拉产生类似前三角区疼痛。胸大肌中束导致胸前区疼痛 - 肱骨内上髁疼痛 - 手臂尺侧疼痛麻木。

3.手法治疗：1.钳式按压法：患者平躺，医生用食指中指无名指放在腋窝位置，拇指放在胸大肌肌腹的位置，两者像钳子一样把肌肉钳起来，要注意抓的肌肉要多一些，不然会有捏的疼。抓实后，保持即可，30秒左右，或感到胸大肌又放松下来。另外也可以做加强，加强时在这个基础上，患者的胳膊缓慢做外展内收，在肌肉不断收缩舒张时在做这个手法。

肱三头肌

1.解剖：肱三头肌在上臂后面延伸，可伸直或伸展该臂，分为长头、内侧头、外侧头，一个附着在肩胛骨上，另两个附着在肱骨上。

2.检查：对于肱三头肌造成肩痛的检查为肱三头肌的肌肉张力增肌，双臂上举时，肘关节无法完全伸直，被动屈肘抬肩诱发肱三头肌疼痛，长头筋膜点位于肌肉中部，钳捏式触诊，寻找压痛点。

3.症状：肱三头肌长头筋膜点，位于肌腹的中间，可导致上臂后侧疼痛，延伸到肩后，偶尔会导致上斜方肌部位的不适感，也会向下导致肱骨外上髁处以及前臂背侧疼痛，单纯损伤导致上举轻度受限。

4.手法治疗：1患者站立，目视前方，双臂伸直举过头顶。一侧手臂向后弯曲，手掌触摸后背，另一侧手臂抓住前一只手臂的肘部。2、轻轻往下按压，拉伸肩膀，坚持30秒。

背阔肌

1.解剖：背阔肌是位于胸背区下部和腰区浅层较宽大的扁肌，起于 7-12 胸肋棘突、胸腰筋膜、髂嵴和下 3-4 肋，止于肱骨小结节嵴。大圆肌，位于人体小圆肌的下侧，其下缘为背阔肌上缘遮盖。

2.症状：背阔肌导致的疼痛时病人上举不受限或者轻度受限，在上举过程中受限疼痛。站立位双手上举和躯干平行，观察病人双上肢姿态有无上举不完全。同时嘱病人下蹲，观察病人腰部曲度变化有无翘臀，如果翘臀说明背阔肌缩短。背阔肌第 2 筋膜点位于背阔肌前缘 11 肋交界处，其产生疼痛时，还会引起前三角肌疼痛，躯干下侧疼痛，髂嵴上方疼痛。

3.手法治疗：患者竖直站立，面对与腰部登高的支撑物，比如桌子凳子之类的。将手放在支撑物上，双手间距略宽于肩部，背部挺直，向前屈体，逐渐下压。

大圆肌

1.解剖：起于肩胛骨下角背面，肌束向外上方集中，止于肱骨小结嵴。

2.症状：手臂和指头麻木，疼痛辐射至手臂，手臂举过头顶时无法发力 

3.手法治疗：以拉伸右侧为例，患者身体右侧靠墙，脚离墙面约30cm的距离。手臂抬起高于头部，手肘弯曲至90°。身体右侧小心的靠向墙面，确保只有肩胛骨与墙面接触。左手抓住右手肘。从脑后拉手肘，拉伸5到10秒，直至感到肩部下方或外侧有轻微抗阻力或轻微刺痛。放松5到10秒。重复2到3次。

喙肱肌

1.解剖：喙肱肌在大臂的内侧肱肌上端，肱二头肌和肱三头肌之间。起于肩胛骨的喙突，止于肱骨中部内侧。近固定时，使上臂屈和内收，是肩关节水平屈的原动肌。

2.检查：对于喙肱肌的检查主要有以下四点：

1）背部摩擦试验：患者手从身后在腰部做横向运动时感到疼痛；

2）上臂、肩关节外旋牵拉时会出现疼痛；

3）触诊检查：在肌肉的中部，相当于喙突下两到四指的位置，按压触诊，寻找压痛点；

4）起止点触诊：喙突按压是否有压痛，肱骨干中段内侧面是否有压痛，起止点压痛点很可能继发筋膜问题。

3.症状：喙肱肌导致的疼痛主要为前三角肌疼痛，向下传导到上臂后侧、肱三头肌、前臂的背侧以及手背，到达中指末端，喙肱肌缩短，挤压手臂的神经，抬肩上举不痛，上举疼痛明显，与上后锯肌和斜角肌的传导痛不同，喙肱肌不会引起肘关节和腕关节疼痛，严重时会出现剧烈的疼痛，即使在静止的时候，症状仍很严重。

4.手法治疗：患者平躺，医生将患侧肩外展至最大限度后用拇指或掌根在喙肱肌肱骨止点处松筋、理筋，待紧绷肌肉放松后，再将肩外展至最大限度松解喙肱肌肱骨止点，重复操作至肩关节最大生理活动度。

上后锯肌

1.解剖：上后锯肌位于菱形肌深面，起于项韧带下部，第 6、7颈椎和第 1、2.胸椎棘突，肌纤维斜向外下方，止于第 2-5肋骨肋角的外侧面，作用为上

提肋骨以助吸气，上后锯肌发达可以提升肺活量。

3.症状：上后锯肌损伤产生的症状为肩胛骨深处痛，疼痛在肩胛骨上部深处最强烈，延伸到后三角区，肱三头肌区，肘部鹰嘴区，前臂的尺侧和腕掌部的尺侧最后到达小指，患者主诉静止时疼痛也存在。

4.手法治疗：临床表现疼痛点通常在肋骨附着点外，手法的操作点在肋骨上面表面的位置。利用松筋、理筋手法，采取弹拨、按揉手法在肋骨附着点处进行处理。

前锯肌

1.解剖：前锯肌位于胸廓的外侧皮下，上部为胸大肌和胸小肌所遮盖，起于上位 1 至 9 肋外侧面，止于肩胛骨的内侧和下角的前面。

2.检查：对于前锯肌的检查主要有以下四个方面：

1) 前锯肌紧张会导致肩前拢肩胛冈和肩胛骨上面突起，所以检查是否有翼状肩胛；

2) 前锯肌的筋膜点损伤与过度地使用胸式呼气有关，所以检查呼吸模式；

3) 检查肩肱节律；

4) 局部触诊检查可靠方便，位于第五六肋，腋中线和腋后线之间，平滑式触诊观察患者是否出现明显压痛。前锯肌所产生的症状主要为肩胛下角内侧疼痛，沿上肢内侧放射到手掌的尺侧并延伸到环指和小拇指。

前锯肌还是导致肩峰撞击综合征的重要肌肉。肩峰撞击综合征会明显表现出一个“疼痛弧”，即患者外展未到 60 度时疼痛较轻，继续被动外展在 60 至 120 度时疼痛加重，继续上举超过 120 度时疼痛减轻，且可自动上举。因为前锯肌能使肩胛骨上回旋。治疗肩峰撞击综合征，不但要考虑松解使肩胛骨下回旋的肌肉，还需要考虑强化使肩胛骨上回旋的肌肉，其中前锯肌就是最重要的一块。

3.手法治疗：松解肌腹：侧卧位，根据前锯肌解剖位置触诊之后用手指纵疏横拨松解前锯肌。拉伸：将一侧上臂放到座椅后面，以稳定肩胛骨，同时深吸一口气后，缓慢呼气，胸廓转向对侧。以牵拉右侧前锯肌为例，应转向左侧。对于翼状肩，需加强前锯肌力量，采用俯卧撑锻炼。不同于普通俯卧撑，身体撑起来后，想像手往前伸，去压地板，让前锯肌参与做肩胛骨前突动作。

肱二头肌

1.解剖：肱二头肌位于上臂前侧，整肌呈梭形。肱二头肌有长、短二头，长头起于肩胛骨盂上粗隆，短头起于肩胛骨喙突。长，短二头于肱骨中部汇合为肌腹，下行至肱骨下端，集成肌腱止于桡骨粗隆和前臂筋腱膜。

2.症状：肱二头肌肌腹部位的激痛点会导致前三角肌疼痛，前臂浅表疼痛是主诉的感觉，与冈下肌不同的是患侧卧不会导致疼痛。

3.手法治疗：主动拉伸：患者坐于登面（也可站立）双脚自然分开，身体保持自然挺直，两臂向后十指相扣，肘关节伸直不过伸，小臂向后向上发力。拉伸过程中自然呼吸，拉伸时间20秒。被动拉伸：患者坐于椅子或垫面，两臂向后掌心向上，身体自然挺直，医生握住被拉伸者腕关节上方，向后向上发力，拉伸过程保持自然呼吸，拉伸时间20秒。

斜方肌

1.解剖：斜方肌位于上背及中背的表层，并根据其肌纤维走向分成上、中、下三部分。斜方肌起自上项线、枕外隆突、项韧带及全部胸椎棘突，止于锁骨外 1/3、肩峰、肩胛冈。

2.症状：斜方肌的三部分任一部分损伤都会产生不同症状。当上斜方肌损伤后，会出现同侧颈部后外侧痛，并且有时牵涉到同侧颞部疼痛，且受损侧肩膀无法承受重量；在运动方面表现为头部和颈部的侧屈运动受限，被动活动也会受限，头颈部旋转轻微受限；如果同时伴有肩胛提肌和颈夹肌受损，可能会使颈部出现僵直的状况。当中斜方肌损伤后，肩胛骨之间会出现灼热疼痛；止点附着肩峰处疼痛和压痛；比较特殊的症状是手臂不自主的颤抖以及自主神经性表现的起鸡皮疙瘩。当下斜方肌损伤后，会出现肩胛骨上部、肩胛骨之间，肩峰或颈部的疼痛，以及少数的颈部活动受限；下斜方肌弱化会导致肩胛骨向前下方倾斜，同时胸小肌适应性缩短，患者呈现圆肩状态。

3.手法治疗：上斜方肌拉伸：患者坐在凳子上，两脚分开一定距离，背部和腹部稍微收紧。右手伸向身后，抓住椅子边缘。上半身向左倾斜，保持头部竖直。右肩或右侧上臂有轻微的拉拽感。医生站患者身后，右手前臂下压患者右肩，左手扶患者右侧颞部将头部拉向对侧，拉伸肌肉10秒。颈部和肩部感到轻微刺痛时停止动作。让肌肉休息5至10秒。将头向左移动以进一步拉伸，直至到达新的终止点。重复2到3次。下斜方肌强化：“w动作”，患者靠墙或者站立“，双脚打开与髋同宽宽，双手侧平举，曲手肘，小臂垂直地面吸气，双手向上举过头顶呼气，屈手肘向成“W”形状两侧肩胛骨向内夹重复练习15-20次。

二、引起肩关节疼痛的疾病较多，常见于以下疾病：

1.冈上肌肌腱炎：疼痛多在肩外侧冈上肌肌腱止点处，局部压痛，且可触及肌腱增粗、变硬等。肩外展出现典型的疼痛弧是诊断本病的重要依据。

2.肱二头肌长头腱鞘炎：疼痛部位局限在肩前肱骨结节间沟处，少数患者可触及条索状物。肩关节内旋试验及抗阻力试验阳性。

3.肩峰下滑囊炎：疼痛部位在肩外侧深部，并向三角肌止点放射。活动受限以外展、外旋为主。

4.冈上肌肌腱钙化：本病与单纯性冈上肌肌腱炎相类似，主要区别是冈上肌腱钙化，X线片上可见到钙化阴影。

5.肩关节粘连：本病的主要特点是肩部广泛疼痛，且可向上、向下放射，压痛广泛和有肩关节活动受限。早期以疼痛为主，后期以肩关节功能障碍为主（同肩周炎)。

6.肱二头肌长头腱断裂：多因肱二头肌的急骤强力收缩所引起，多见于青壮年人。主要表现为肩内侧有剧烈疼痛，肘关节屈曲无力，肘屈曲时，在上臂前内侧，因部分断裂的肌纤维收缩时，可有肿物隆起。

7.肩袖损伤：多为持续性钝痛，可向上臂或颈部放射，肩外展或伴有内旋和外旋时疼痛加重。压痛肩峰下的深部，以肱骨大结节处压痛最为明显。夜间疼痛加重，常常痛醒，难以换侧卧位。需彩超或MRI确诊。

（八）肩峰撞击综合征：它是由上臂上举后肩部肌腱受到肩峰的压迫撞击造成。主要为肩部慢性钝痛，在上举或外展活动时疼痛加剧。

三、小结

临床中引起肩关节疼痛原因较多，需明确诊断，通过常规治疗疼痛可以得到缓解。若效果不佳者需考虑其他疾病，如胆囊炎、胆囊结石、冠心病、胰腺癌、肿瘤等也可能导致肩痛。胆结石或胆囊炎的疼痛通常会放射到右肩部或右肩胛骨处，患者常有反复发作的右肩疼痛病史；心肌缺血所引起的疼痛会通常放射到左边肩部，引起左边肩疼痛；肺上叶或肺尖肺癌向上发展侵犯胸膜，累及肋骨、胸壁组织及肩关节，可引起肩痛或上臂痛，侵犯臂丛神经时常有上肢放射性疼痛，另外肩关节的神经也是从臂丛发出来的，所以肩关节也会出现疼痛。