《温病学》学习有感

温病学是我的薄弱基础。今年新冠病毒疫情肆虐，中医药发挥了重要作用，三方三药更为大家所熟知。而这几个方都来自温病学，这让我重新又对温病学重视起来。通过提纲挈领读完温病学后，记住了温热病治疗原则：治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。治上焦要用质地轻扬之品以透泄表邪，举邪外出；治中焦要调整脾胃升降功能，使其恢复平衡；治下焦要用重镇沉降之品以滋阴潜阳。在表，初用辛凉轻剂，在卫汗之可也；到气才可清气；入营犹可透热转气，凉血清热；入血直须凉血散血。温热邪气易伤津液，时时考虑存阴。热邪伤阴与内伤杂病的阴虚不同，所以用药应甘寒，酸寒，咸寒，使之润而不腻，补中有清。疫情稍微缓和，我又开始跟诊郭师时，老师问我伤寒和温病的重点是什么？我回答：伤寒在于固阳气，温病在于保津液。老师又问道：那怎么理解“温病救阴尤易，通阳最难，通阳不在温，而在利小便，救阴不在血，而在津与汗。”。我立马觉得这才是重点，回头重点研读此篇，觉得受益非凡。先将个人浅薄体会汇报如下：

观《温热论》：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气。”前半段我们都很熟悉了，这半段讲明了卫气营血辨证的大纲，但是真正有体会的是后半段，“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”。这就话的潜台词是“在卫分的时候需要用使出汗的方法祛除表邪，不可一味清里，尤其是到气才可清气，这个才可十分耐人寻味，提示人们注意清法应用的界限，温病不许凉，否则会凉遏、冰伏，这也是温病误治常见的一个误区，并非只有温病误用温热药伤阴才叫误治，值得好好琢磨。入营犹可透热转气意思其实是讲透热转气可以贯穿温病的治疗的全过程，温病除了顾护气阴之外，更重要的是通调，所以才有“彼则和解表里之半，此则分销上下之势”“温病救阴尤易，通阳最难，通阳不在温，而在利小便，救阴不在血，而在津与汗”。郭师不时提醒我要理解此段话，让我觉得不由重视起来。后来细细体味琢磨这段话，感觉功用不亚于读完整本温病条辨”。  　　单单看《黄帝内经》里面这句话：上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。  　　《伤寒论》又有“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。在遇到一例因感冒经静脉输液病情加重后，发热，头痛，畏寒明显，脉沉。结合上二条，思为因输液致“直入少阴”，开上方麻黄细辛附子汤2剂，患者即缓解。叶天士的《外感温热篇》“湿胜则阳微”，这真是至理名言。现在社会，饮食不节，以酒为浆，以妄为常，肥胖多脂者众，湿邪为患，几乎涉及每位患者。重庆地区更是如此，临床诊病，胖大舌兼齿痕十之七八，舌苔白腻滑或白厚腻也很多。经常有患者来说，最近老感觉疲劳，吃饭没胃口，懒洋洋的，一看舌苔，白腻滑或白厚腻，或兼齿痕，必是湿邪为患，临床我多合用藿香正气水疗效较好。不明白的医者或患者有自服补气药的，有补阳药的，莫不是出现牙痛，溃疡诸症，这才真真是“虚不受补”呢！  　无论寒湿还是湿热皆伤人体正气，尤其是阳气，用清化、温化、芳化、渗利之法祛湿之后，正气也是虚弱的，需要告知患者注意养护脾胃阳气，待其自身慢慢修复，要不就给予四君、六君的补气升阳的药物调养。  　“通阳不在温而在利小便”--语出叶天士《温热论》。  　临床上经常遇到脾虚湿盛的患者。清阳不升，则为头昏；阳气郁滞在下焦则小便发黄而余沥不尽，大便发粘；阳气不能输布四肢，则四肢酸楚，乏力。《四圣心源》谓之“土陷水中”，治疗时健脾升阳是关键，茯桂剂是我常用的方剂，比如我老师在治疗颈性眩晕的时候就常常用苓桂术甘汤（重用茯苓），效果比较好，有时老师会配伍少量滑石粉，加强利小便，常常能收到很好的效果。叶天士《外感温热篇》有云：“热病救阴犹易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便，较之杂症则有不同也。”  　　首先，为什么要“通阳”? 当然是阳气不通。至于阳气不通的原因，则由于湿热壅遏，气机不得通达。为什么说“通阳最难”? 就因为湿热混处，不通阳不行，但常用的通阳药如桂枝、肉桂之类，又不免于辛温助热而不能用，所以说“通阳最难”。  　　郭老指出：这里有个讲究，“淡以通阳”。病属湿热，不能用温药，只能用药味淡薄者，如芦根、茯苓皮、滑石、通草、薏苡仁之类渗利小便，湿去热孤，阳气自通。叶天士“通阳不在温，而在利小便”这句话解释的最清晰得莫过于“淡以通阳”四字。