正确认识中药的毒副作用

引  子

人们常说“是药三分毒”，这一说法也对也不对，对的是有一些中药使用不当的确会产生一定的毒副作用，个别品种甚至有很大的毒性，另有一部分一直被人们用作药食两用的中药不应该冠以“有毒”二字。在此，本文对中药毒副作用产生的原因及使用中如何杜绝提出一些自己的看法。

一、古人对毒药的认识

《神农本草经》中关于毒药的记载我国最早的药学专著《神农本草经》载药365种（其中植物药有52种、动物药67种、矿物药46种），分为上、中、下三品，“上药一百二十种为君，主养命以应天，无毒，多服久服不伤人，欲轻身益气不老延年者”、“中药一百二十种为臣，主养性以应人，无毒，有毒，斟酌其宜，欲遏病补虚羸者”、“下药一百二十种为君，主治病以应地也，多毒，不可久服。  

   《神农本草经·序录》又说“有毒不毒，斟酌其宜”强调临床用药时，务必要先知道哪些药物有毒，哪些药物无毒，有毒之药，其性之大小及程度如何等等，然后再根据临床实际情况，斟酌用药。  

    明代著名医家张景岳更有：无药无毒之说，认为“即如家常茶饭，本皆养人之正味，其

或过用、误用而能毒人”。

二、正确认识中药毒性

1、“毒”即药或药物的偏性

  “神农尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就。当此之时，一日而遇七十毒。”传说中的神农尝百草是为了寻求食物，无毒埏（Shan）为“食”，有毒者为“药”。《黄帝内经》也有“当今之世，必齐毒药”之说。《周礼·天官冢（Zhong)宰》“医师掌医之政令，聚毒药以供医事”。“毒”与“药”不分，二者合一，混称“毒药”。

2、“毒”指毒副作用

魏晋以后“毒”的含义逐渐那些药性强烈，服后容易出现毒副作用，甚至致人死者。如《诸病源候论》“凡药物云有毒及大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人。”《唐·新修本草》在一些有毒副作用的药物下均附有“大毒”、“有毒”和“有小毒”等。此后历代本草对此不断增补和修订，至明代李时珍已在《本草纲目》中列有毒草类47种。上世纪80年代后国家卫生部明确规定了28种毒性中药，57种保健食品中禁用中药。

    总之，“毒”即为药或指药物的偏性者为广义之毒，仅指毒副作用的药毒属狭义之毒。

3、有毒成份的药物

    有毒中药大多含有一定的有毒化学成份，了解这些有毒化学成份是正确认识和使用有毒中药的前提，因为只有这样才能有目的地采取必要方法减轻和消除其毒性。其有毒化学成份主要为生物碱、强心甙、氢氰酸、皂甙、马兜铃酸、毒蛋白类及神经毒、心脏毒、凝血毒、出血毒、砷和汞重金属等。

    含乌头碱类中药：主要有川乌、草乌、附子、一枝蒿、落地金钱、搜山虎、天雄等。

    含莨菪碱类中药：主要有蔓佗萝、天仙子、闹羊花、华山参、山莨菪等。

    含氢氰酸类中药：主要有苦杏仁、李仁、桃仁、白果、批杷仁、亚麻仁、大枫子、瓜蒂等。

    含吗啡可待因的中药：主要有罂粟壳、阿片等。

    含强心苷类中药：主要有夹竹桃、洋地黄、万年青、福寿草、香五茄、麻黄、羊角、蟾蜍等。

    含马兜铃酸类中药：主要有关木通、木防己、朱砂莲、青木香、马兜铃等。

    含重金属类中药：主要有砒霜、雄黄、朱砂、轻粉等。

4、中药中毒的临床表现

    含乌头碱类中药的中毒表现：口舌发麻，四肢麻木（或抽搐），烦躁不安，语言不清，

呼吸不匀，心悸，血压下降，以及恶心呕吐，腹痛腹泻，大小便失禁，瞳孔缩小，最后是呼

吸、循环衰竭等表现。

    含莨菪碱类、阿托品类中药的中毒表现：颜面潮红，口咽干燥，声音嘶哑，吞咽困难，

头痛发热，步态不稳，幻觉幻听，谵妄惊厥，呼吸困难，心率快，瞳孔散大，尿潴留等。

    含氢氰酸类中药的中毒表现：先兴奋，痉挛，而后抑制麻痹。表现为头痛、恶心、呕

吐、腹痛、腹泻、紫绀、呼吸困难、肺水肿、瞳孔扩大、昏迷抽搐等。

    含吗啡可待因的中药中毒表现：紫绀，瞳孔缩小，昏迷，呼吸抑制等。

    含强心苷类中药的中毒表现：头痛，恶心呕吐，眩晕，失眠或嗜睡，共济失调，精神错

乱，色视，惊厥，昏迷及各种心率失常。

三、合理应用毒性中药

    有毒中药的药性峻猛强烈，功专效捷，力挽沉疴，攻克顽疾，运用得当，每获奇效。故有毒中药颇受历代医家的重视。我国使用毒性中药治疗疾病源远流长，集累了丰富的经验。《素问·五常政大论》就有“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”的记载。张仲景对有毒中药的应用贡献更大。如《伤寒论》载方112首，用药89味，其中约有1/3是有毒中药，附子使用出现的频率最多。唐代王冰也说：“辟邪安正，唯毒乃能，以其能然，故谓之毒药”。”

    随作中药应用范围的不断扩大，临床上出现中药的中毒现象也屡有发生。特别是本草典籍称为无毒的一些中药如人参一直被列为滋补佳品，甘草国老也，调和诸药，和中缓急，黄芪补气升阳、益气固表、托毒生肌之品都有过服药中毒的按例。其他中药引起严重的中毒反应以及致死病例更是屡见不鲜。所以只有熟悉中药毒性，辨证用药，严谨配伍，规范炮制，掌握药量，合理煎药，明确服法，才能做到明其利而用之，知其弊而制之，扬长避短，充分发挥它们独特的疗效，以达到安全用药的目的。

1、辨证应用毒药

    辨证使用毒性中药是药物能否中毒的关键。如：马钱子治疗痿证用量较其他病可大，方能获效。

    龙胆泻肝丸是治疗肝胆湿热证的，而用治其他证候则易出现毒性反应。

    附子适于阴寒之证，若用在热证或阴虚火之证定会助火伤阴。

    辨证用毒药既能提高疗效，又能减轻毒性。如不辨证用药，无毒的中药也会产生毒性

反应。肾病属阴虚，湿热、热毒炽盛者用黄芪也会出现毒副作用，因为黄芪味甘、性温，阴

虚患者服用会助热，易伤阴动血；而湿热、热毒炽盛的患者服用容易滞邪，使病情加重。

   另外，还应注意南北地域和生活习惯的差异。北方地处高寒，身材壮实，寒体较多，因此，用附子等有毒热性药较南方人用量可稍大。辨证施治还应包含辨病、辨证、辨人、辨地域、辨时间、辨民族。

2、恰当配伍

   有毒中药的毒副作用可通过恰当的配伍来减轻或消除。《神农本草经》提出：“若有毒宜制，可用相畏、相杀者，不尔，勿合用也。”七情中的相畏、相杀就是减轻或消除其毒副作用的配伍方法。如半夏畏生姜，即生姜可以制半夏的毒性和烈性；川乌配甘草，乌头类生物碱含量降低约28%，毒性也随之降低。药理研究也证明，附子、干姜、甘草组成的四逆汤其毒性大低于附子单及。又如十枣汤用大枣提气缓和甘遂、大戟、芫花的毒性。

  毒性中药应用要重视配伍，通过药物之间的配伍来制其毒性。无毒药物在某些症状下使用，也必须严格配伍，否则药物的偏性就会转化为毒性。如阴虚患者使用黄芪，必须本伍养阴药共同使用，如生地、熟地、玄参、麦冬、天冬、玉竹等；湿热患者必须配伍清利湿热

药，如黄连、茵陈、黄芩等；热毒炽盛的患者必须配伍清热解毒药，如黄连、栀子、大黄、

败酱草等。

3、规范炮制减低毒性

   有毒中药通过炮制能降低或消除毒性，增强疗效，故必须进行规范的炮制才能安全用药。如：常山的主要中毒症状是呕吐，它是由于常山碱乙刺胃肠道迷走神经及交咸神经末梢所致。但常山经酒或醋炮制后可减轻其对胃肠道的刺激作用。

   甘遂的毒性作用是能引起呕吐、腹痛、呼吸困难和血压下降等，若先去外皮用硫磺熏后晒干，再用醋炒，可显著降低其毒副作用。

   乌头类（川乌、草乌、附子、关白附）大辛大热有大毒，但附子经水漂、蒸煮能使极毒的双酯型乌头碱水解成单酯型乌头次碱（其毒性为双酯型乌头碱的1/50～1/500），再进一步水解成亲水性乌头原碱类成份（其毒性为双酯型乌头碱的1/2000～1/4000），其毒性大地降低了。  

    半夏类（半夏、天南星、虎掌南星、禹白附）的毒性为使人咽喉部不适。文献记载半夏的炮制方法有70多种，沿用至今的有清半夏、法半夏、姜半夏等。但半夏经明矾或石灰水溶液炮制后，能达到消除半夏类的毒性反应，经动物试验和临床验证仍具有良好的祛痰、镇咳等作用。生姜对半夏的镇咳和镇吐有协同作用。

    芫花为泻下逐水药，生品有毒性，一般炮制后入药刺激性最低，利尿作用最强。

马钱子为祛风定痛舒筋活络之品，生用有大毒，含生物碱，其中士的宁含量最高，毒性最大。研究表明，其不同的炮制方法均可降低毒性，其中砂烫和油炸的炮制品的总生物碱含量与生品相比下降了7.9%和8.4%，而其毒性下降了48.5%和52.2%，马钱子炮制不仅降低了毒性，且保留了药理活性。

此外，硫磺、商陆、巴豆、甘遂等经炮制均能达到“减毒”的目的。有毒中药经过炮制可消减有毒成份的含量，破坏或改变其有毒成份的化学结构，与特定的炮制辅料起解毒作用，破坏共存酶的活力，防止其酶解作用等，说明规范炮制毒性中药有解毒、减毒、制毒和增效的作用。

4、限制用量

    有毒中药安全范围窄，常用量小，稍有不慎即可导致中毒，因而对其剂量应严格控制。既要限制每次用药的剂量，还要限制用药时间，把握用药的总剂量，防止药物在体内蓄积中毒。

    同时，还要注意不同个体之间的差异和一些特殊的病人，如老人、儿童、久病、体弱者，用药的剂量更要谨慎。

    为了防止过量中毒，有毒中药应用要从小剂量开始，可逐渐加大剂量，并且中病即止，不可过服。正如《神农本草经·序录》“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去及止。不去，倍之；不去，十之。取去为度。”之说。如朱砂用量可从0.2g开始，之后逐渐加量，但最大剂

量不应超过1g，而且不能过久或持续服用。使用一段时间后，不论有效或无效均应停服。

    另外，还要注意有些药物使用不同剂型，药量有较大差异。一般入散剂或酒剂剂量较小，入汤剂可大。

5、正确的煎服方法

    采用正确的煎服法是保证有毒中药用药安全的又一必须注意的问题。某些有毒药物经较长时间煎煮，其有毒成份被挥发或水解。有毒成份减低而有效成份仍可保留，并继续发挥治疗作用，这是应用有毒中药达到减毒存效的有效方法之一。

    附子、乌头经久煎使有毒的乌头碱水解成毒性很小的乌头次碱，而回阳祛寒止痛之效犹

存。                        

   细辛有毒成份为挥发油中所含的黄樟醚，有效成份为挥发油中所含的甲基丁香酚。实验表明，细辛经煎30分钟后，煎液中还保存一定量的有效成份甲基丁香酚，而有毒成份黄樟醚的含量则大下降，不足以引起毒害。

     由此可见，合理久煎，减小毒性，保存药效是诸多医家应用有毒中药的可靠经验。

     此外，还要注意有些药物内服只入丸散，不入汤剂，如硫磺、雄黄、轻粉、铅丹、朱砂等。对有毒中药应注意服用方法，应小量多次服药，以免一次服药量多引起不良反应。且不宜在空腹或疲劳时服药，以减轻对胃肠道的刺激。        

四、发展和保护有毒中药

1、中药的重金属

    《神农本草经》中365种药物被分为上、中、下三品，长期经来被认为以应天、地、人三界，既不能反应药性，又不便于临床使用，这些明显受到了天人合一思想的影响，而且在神仙不死观念的主导下，收入了服石、炼丹、修仙等内容，并把一些含剧毒成份的矿物药如雄黄、水银等列为上品之首，认为长期服用有益寿延年的功效。“朴消‘炼何服之，轻身神仙’，太一余粮‘久服轻身飞行千里神仙’，水银‘久服神仙不死’”等等，这显然是荒谬的。

    其实中医临床应用重金属类药防治疾病有着悠久的历史，从马王堆出土医书《五十二病方》到历代医药古籍中多有记载，且对其疗效和毒性的认识逐步加深，与其他中药配伍使用逐步增多，给后人留下了很多宝贵的经验和教训。

   《中国药典》历版收载的一些含重金属的中成药如安宫牛黄丸、磁朱丸、天王补心丹等具有稳定的疗效，在临床上一直沿用至今。尤其是在一些疑难病症的治疗上，如肿瘤、骨髓炎、坏疽、梅毒、带状疱疹、湿疹、哮喘等显示出独到之处，至今中医临床应用此类制剂仍

较广泛。

    国内学者张亭栋教授应用以毒攻毒的中医理论，用癌灵一号注射液（砒霜制剂）治疗急性早幼粒细胞白血病取得较好疗效。目前，应用中药重金属进行多种癌症的临床观察效果较好，已引起国际医药界的广泛关注。

    临床上因未科学合理地使用朱砂、雄黄制剂或其复方制剂引起不良反应，甚至造成死亡。为此，要加强中成药中重金属限量标准的科学性研究，尽快制定出符合中成药的重金属限量标准。同时，还要加强对原生药材和炮制品的重金属进行分析研究，加强对药材不同产地、不同药用部位重金属含量的研究，加强对中药重金属含量及其存在状态与药材有效成份含量、药物功效的相关性和对重金属治疗疾病机理的研究，为科学评价重金属提供理论依据。

2、“药”与“毒”是对立统一的

    毒药既有对人体不利的一面，也有治疗疾病的一面。现代药理研究表明，中药的有毒物质可分为两种情况：

    一是有毒成份为非有效成份，如半夏、百果、苍耳子等都含有无治疗作用的有毒成份，把它们去掉可以防止中毒；

    二是有毒成份便是有效成份，及以其毒性来治疗疾病，如川乌、草乌、雪上一枝蒿等乌头类药物，其乌头类生物碱有剧毒；马钱子的番木鳖碱、巴豆中的巴豆油等既是有毒成效成份，如将其去掉慢药效丧失，若使用生药又会引起中毒，只有降低其有毒物质的含量以减少毒性，保持一定的药效。

    因此，有毒的药物用之得当可以防治疾病，用之不当则会中毒。如何发挥有毒中药

的药效而保护它们不被全盘否定是国家给中医药工作者的重大课题。

    总之，人们对药物毒性的认识是不断发展和深化的，坚持科学的、实事求是的观

点，正确把握和认识中药的毒性对临床安全用药无疑是有所裨益的。

五、对有毒中药管理的建议

1、确立和完善毒性品种遴选标准

    目前毒性中药品种毒性分级尚不系统、规范，主要分“大毒、有毒、小毒”或“极毒、大毒、有毒、小毒”，随意性、经验性较大，缺乏剂量–药效、剂量–毒效支持。应进一步明确剂量–药效、剂量–毒效关系，探讨药效、毒性成分及机制，根据剂量毒性的危害性、不可耐受性、不可逆性、不可预期性等，制订毒性中药管理品种遴选标准，朝科学规范有序方向迈进。

2、适当增补管理品种

    为适应现实的需要，应尽早修订《医疗用毒性药品管理办法》，适当增加毒性中药管理品种范围，并形成定期或不定期的修订机制。建议增补的品种：重金属类，朱砂、铅丹、密陀僧；乌头类，关白附、草乌叶；莨菪类，颠茄草、三分三、华山参、丁公藤；强心苷类，香加皮、夹竹桃、洋地黄叶；其他类，地胆、雷公藤、昆明山海棠、丽江山慈菇、芫花、红大戟、京大戟、商陆、蓖麻子、木鳖子。

3、统一、规范毒性中药

管理品种法定质量标准：

   目前毒性中药管理品种的法定质量标准分散、混乱，甚至没有标准。建议药典应把所有的毒性中药管理品种都纳入正文（2005年版中只收载了18种），并逐一完善质量标准。如果毒性成分和药效成分能定量的，要定量检测控制，为使用剂量的准确性打下基础。

同时，要加强毒性品种的药效、毒理基础研究，明确用法用量，除常用剂量外，要标示出极量，不宜多用久用的品种要有总剂量的控制或服用时间长度的限制；作外用时，能给出具体的剂量数值或涂贴的面积；煎服法法影响药效和毒性的，应尽可能详尽。应杜绝不确定因素，若有毒副作用等问题时，能够很快找到真正原因，以利及时解决问题。