腰部扭伤

梁某某，男，30岁，行政，重庆市渝中区。

初诊：2022年10月；重庆市中医骨科医院较场口院区401诊室；跟师记录人：漆国栋

病史摘要：腰骶脊椎损伤3天，气血凝滞，疼痛艰忍，不能转侧起坐，酸麻引及两髋、小腿，偏左尤甚。腑秘，小溲短赤，痰多咳呛。经常头晕胀痛，夜寐不宁，素患颈腰椎肥大，左肩酸痛不能举提。

辨证依据：脉细弦，苔腻。早年积劳，病久体弱，肝肾不足，又罹新伤。先以活血和络止痛，佐健腰之品。

处方：全当归9g,大丹参9g,炒杜仲12g,川续断12g, 川独活6g,怀牛膝9g, 制半夏9g, 桃、杏仁各6g, 青、陈皮(各)5g, 延胡索6g, 炒泽泻12g, 上血竭5g, 全瓜蒌12g, 炒枳壳5g。

二诊：一周后，腰骶疼痛略减，转侧较利，仍然不能起坐，肩臂酸痛，举提牵掣，头晕胀痛，夜不能寐，大便秘结，小溲短赤刺痛，脉细弦数，苔腻 质红。气血未和，痰热内阻，以致肝阳上亢，湿浊下注。再拟活血化瘀，平肝清热。天麻5g, 白蒺藜9g, 全当归9g, 炒杜仲12g, 川续断肉12g, 制半夏6g,青、陈皮(各)5g,桃杏仁(各)9g,朱赤苓12g,炒泽泻12g，香枣仁9g, 瓜蒌仁12g, 焦枳实6g(上二味同打),琥珀粉2g(吞)

三诊：一周后，腰骶疼痛虽减，坐骨、小腿筋络仍感掣痛作胀，不能久坐，颈项板滞已瘥，右肩关节仍然酸痛不能高举，纳呆，腑艰，痰多。小溲刺痛已除，头痛依然，夜寐不宁。再拟平肝健腰，化痰宁神。天麻5g, 潼、白蒺藜各9g, 石决明24g(先煎),当归9g, 炒杜仲 12g, 川独活6g,怀牛膝9g,竹沥半夏9g,青、陈皮(各)5g, 朱茯神 12g, 炒泽泻12g, 瓜蒌仁12g, 炙远志5g, 香枣仁12g, 采芸曲12g (包)。

漆伟主任中医师按语：本案素有宿恙，体虚风湿逗留，腰痛牵涉髋膝，并有其他全身夹杂症，所以治疗较一般复杂，应用活血之品而不过于破耗，且及时增人固腰健肾之品，本案在初诊时均已应用川续断、狗脊、杜仲、怀牛膝等。本案症情复杂，瘀血内结又肝肾不足，治疗过程中又见痰热内阻引动肝阳上亢，分其主次而随症加减，既化瘀以治伤损，又益肾顾及整体，其间更合平肝化痰，瘀化则转益肾平肝为主图本。因此尽管新伤、宿恙俱集，治疗时间不长而皆得改善。这一治案也说明临床病例变化多端，治疗当择要而从，并随机应变。