肱骨近端近端骨折中医诊疗方案

n style='font-family: "Times New Roman"; font-size: 16pt; mso-spacerun: "yes"; mso-font-kerning: 1.0000pt; mso-fareast-font-family: 方正仿宋_GBK;'>骨折后期治疗（伤后>4周）。

治法：补益肝肾，调养气血。

推荐方药：健骨汤等加减。

组方：续断20g  骨碎补20g  熟地20g  皂角刺20g  黄芪30g  鸡血藤30g  杜仲15g  寄生15g  白术15g  当归12g  茯苓12g  红花10g  五加皮10g  土鳖虫10g  炙甘草8g

中成药：补骨胶囊或肝肾胶囊（院内制剂）。

2.中药外治

（1）中药红肿膏或岐黄膏（本院制剂）疗法，可活血化瘀、消肿止痛。

功效：用于跌打损伤，骨折早期肿胀疼痛等。

用法：直接将膏药平铺纱布上，包扎在上臂近端，再用夹板固定。

（2）骨折中期：中药活血膏（本院制剂）疗法，可活血散瘀，通络续筋。

功效：用于跌打损伤，骨折中后期肿胀疼痛活动不利等。

用法：直接将膏药平铺纱布上，包扎在上臂近端，再用夹板固定。

（3）骨折后期：中药汤剂熏洗局部，以舒筋通络。

组方：桑枝30g  威灵仙30g  伸筋草30g 舒筋草30g  红花15g  川芎15g  防风15g  艾叶15g  桂枝30g

功效：行气活血，舒筋通络

用法：漫入水中熬半小时后，将患肢放在其上，中药蒸汽熏之，待温度降下，患肢以水洗之，在此两个过程中不断的锻炼肩关节， 1次/日。

（五）其他疗法

1.骨折固定稳定后如果存在骨质疏松、骨折延迟愈合等，可选择中频脉冲电治疗等促进骨折的理疗仪器以促进骨折愈合，每日2次～2次，每次30分钟。

2.后期肩关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗，运动范围逐渐增大，每日1次～2次，每次30分钟。    

3.艾条灸法治疗肱骨近端骨折中后期或术后肩关节活动功能障碍。灸法取肩髃、巨骨、曲池、阿是穴等。

（六）功能锻炼

肱骨近端骨折是接近肩关节的骨折，周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带较松弛，骨折后，局部血肿易与附近软组织发生粘连，骨折移位直接影响结节间沟的平滑，易与肱二头肌长腱粘连。若长期固定容易发生肩凝。所以，复位后即开始功能锻炼是非常必要的。

1.内收型复位后1周内行握拳、屈肘、提肩活动。至2周时可做患肢的前屈，外展活动，但不能做后伸及内收活动。至3周时，不但可以做外展、前屈、也可加做后伸活动，并逐步加大活动范围。通常至第4周即可酌情解除外固定，此时可加做内收活动，并重复前屈、后伸、外展等活动，逐步加强肩关节运动，双臂前伸后展、弯腰划圈、旋转、手指爬墙、后伸摸背等。

2.外展型在复位后1周内可做握拳、屈肘、提肩活动。至2周时可做患肢的前屈、内收活动，但不能做后伸及外展活动。至3周时在做内收、前屈的基础上加做后伸活动，并逐渐加大活动范围。通常至第4周时酌情解除外固定，此时加做外展活动，并重复前屈、后伸、内收活动，逐步加强肩关节活动。功能锻炼不可操之过急，尤其是对年老的患者，活动量应逐渐加大，且应由护士帮助患者做被动练习开始，练功一般每日2次～3次。

（七）护理调摄

1.体位要求

患肢应置于屈肘90°位，前臂中立位。平时以托板悬挂胸前；卧位时，宜取半卧位。为防止肩部后伸，骨折向前成角度者睡眠时，应将患肢垫高，或将上臂固定在胸侧臂。外展型骨折，不可做患肢外展活动；内收型骨折不可做患肢的内收活动。

2.患肢肿胀的护理

因肩部血管丰富，骨折整复后，往往在原有损伤的程度上加重其损伤，所以血肿严重，应在医生的指导下放松外固定物保持正确体位，患肢用采用我院中药制剂外敷，促进患肢血运循环，利于消肿。如出现张力性水泡者，可抽出液体，然后用凡士林油纱敷贴。夹板位置、扎带的松紧度要适宜。

3.心理调护

突然而来的意外事故造成的骨折，病人会很紧张，尤其对功能锻炼会有顾虑，因此护理人员要仔细观察病人的情志变化，耐心讲解功能锻炼的重要性、方法并指导病人正确锻炼，以解除其顾虑而能积极锻炼以配合治疗。   

4.家庭护理   

（1）合理安排以富含维生素及钙质的饮食。

（2）增加日照时间，如为冬季日照不足可适当补充维生素D或鱼肝油以促进钙质吸收。

（3）注意患肢夹板的位置及松紧度，如有异常应及时就医。

（4）注意患肢血运情况，如发现患肢夹板压迫的部位疼痛，或暴露在远端的手指发绀或发白均应及时就医。

（5）维持功能位置，体位要求同前。

三、疗效评价

 (一)评价标准(参照中医病证诊断疗效标准ZY／T001．9—94)：

显效：对位对线满意或尚可，骨折己骨性愈合，功能恢复。

有效：对位对线满意或尚可，骨折处有骨痂形成，功能未完全恢复。

无效：骨折不愈合或明显畸形愈合，功能障碍。

(二)评价方法：采用X线片和肩关节JOA评分法进行评价

1.X线片复查达到功能复位标准或解剖复位。

2.肩关节JOA评分。

肩关节疾患治疗成绩判定标准(JOA)
指标	分数	得分
I.疼痛(30分)
1.无	30
2.压痛或仅在运动、重体力劳动时出现疼痛	25
3.日常生活轻微疼痛	20
4.中等程度可以忍受的疼痛(使用镇痛剂，有时夜间痛)	10
5.高度疼痛(活动受限，夜间经常痛〉	5
6.疼痛而完全不能活动	0
II.功能 (20 分)
1.综合功能(10分):
①外展肌力的强度
正常	5
优	4
良	3
可	2
差	1
零	0
②耐久力:(在肘伸展位内旋位，举起 1kg哑铃保持水平的时间）
10 秒以上	5
3 秒以上	3
2 秒以上	1
不能	0
2.日常生活动作(10 分):
①梳头	1
⑦系带子	1
③手摸嘴	1
④睡眠时压着患处	1
⑤取上衣侧面口袋的东西	1
⑥用手摸对侧眼	1
⑦能关或拉开门	1
⑧用手取头上的东西	1
⑨能大小便	1
⑩穿上衣	1
(如果有其他不能做的动作各减 1 分)
指标	分数	得分
1.上举（15 分):
150°以上	15
120°以上	12
90°以上	9
60°以上	6
30°以上	3
0°	0
2.外旋(9  分):
60°以上	9
30°以上	6
0°以上	3
——20°以上	1
——20°以下	0
3.内旋(6 分):
Th12 以上	6
L5 以上	4
臀部	2
其余以下	0
IV. X 线评价(5 分)
1.正常	5
2.中度变化或半脱位	3
3.重度变化或脱位	1
V.关节稳定性（15 分〉
1.正常	15
2.轻度不稳定或有要脱臼的不稳定感	10
3.重度不稳定或既往有半脱位状态	5
4.既往有脱臼	0

 

四、中医难点分析及解决思路和措施

经过临床观察，骨折初期，骨断筋伤，血溢脉外，瘀血停滞。骨伤科疾病认为活血化瘀法具有不可替代的重要作用。“瘀血”既是骨伤疾病的致病因素，又是病理产物。临床根据发病的内外因素以及患者个体差异，制定出理气活血、益气活血、散寒活血等治法，辅以荆芥、防风等风药达到治血先治风，风行血自通的目的，用于临床，效果显著。

重庆市中医骨科医院正骨科

2023年肱骨近端骨折中医诊疗方案

 

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（1995）》(ZY／T001．9—94)  

（1）有外伤史。

（2）好发于老年人，亦可发生于成年人及儿童。

（3）局部肿胀，上臂内侧可见瘀斑，疼痛，压痛，功能障碍，可触及骨擦音和异常活动。

（4）X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。

2.西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版，2009年)

（1）局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。

（2）需拍正侧位X线片。有时正位片显示骨折并无移位，但在侧位片上却可看到有明显的成角畸形。如因疼痛而不能上举患肢者，可采用经胸投射法拍片。

（3）肱骨近端骨折的Neer分型：Ⅰ型：无移位或移位小于1cm或成角小于45°；Ⅱ型：解剖颈骨折（2部分骨折）；Ⅲ型：外科颈骨折（2部分骨折）；Ⅳ型：大结节骨折（2、3、4部分骨折）；Ⅴ型：小结节骨折（2、3、4部分骨折）；Ⅵ型：骨折脱位型（2、3、4部分骨折及累及关节面的骨折）。

（二）骨折分期及证候诊断

1.症候诊断

1.1血瘀气滞证：伤后1周一2周。血离经脉，局部瘀肿明显，疼痛较甚。瘀积不散，气血不得宣通；临床常见局部瘀肿明显，疼痛较甚。

1.2瘀血凝滞证：伤后2周一4周。瘀血未尽，筋骨未复。

1.3肝肾不足证：伤后>4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。

 2.分型

2.1外展型骨折：比较多见。跌倒时患者上肢外展，手掌撑地，外力沿上肢纵轴由下向上传导至外科颈发生骨折，肱骨头内收，肱骨干外展，断端外侧嵌插而内侧分离。多向内成角。  

2.2内收型骨折：临床较少见，移位与成角与外展型相反，即跌倒时，上臂在内收位，手掌撑地，外力沿上肢纵轴自下而上传到至外科颈发生骨折。肱骨头外展，肱骨干内收，断端外侧分离而内侧嵌入，向外侧突起成角。

2.3粉碎型骨折：临床较少见，以老年患者多见严重，患者跌倒，由于老年患者骨质疏松，导致肱骨近端断裂成几块。

二、治疗方法

（一）手法复位：适用于有移位的肱骨近端骨折。

1.外展型骨折

三人复位法：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过腋窝向上提拉。屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，矫正重叠移位。然后术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其余各指抱骨折远端的内侧向外捺正，助手同时在牵引下内收其上臂即可复位。

2.内收型骨折

外展过顶法：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过患侧腋窝向上提拉，屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵拉，矫正重叠移位。然后术者两拇指压住骨折部向内推，其余各指使骨折远端外展，助手在牵引下将上臂外展，使之复位。如有向前成角畸形，应作进一步矫正，术者双手拇指置于骨折部的前侧向后按压，其余各指环抱于骨折远端后侧略向前移，助手在牵引下徐徐向上抬举上臂，以矫正向前成角畸形。如向前成角畸形过大，助手还可继续将上臂上举过头顶，此时术者立于患者前外侧用两拇指压住骨折远端，其余各指由前侧按住成角突出处，如有骨擦感，断端相互抵触，则表示成角畸形矫正。

3.骨折合并关节脱位

一法：先整复骨折，再整复脱位。患者平卧，患肢外展位，用一宽布带绕过患侧腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，在两布带间用一木块支撑，助手握持患肢腕部进行顺势拔伸牵引，并根据正位X线照片肱骨头旋转的程度，将患肢外展至90°一150°，拔伸牵引10分钟一20分钟，以解除骨折远端对肱骨头的挤夹，张开破裂的关节囊，为肱骨头进入关节盂打开通路。术者用两手拇指自腋窝将肱骨头前下缘向上、向后、向外推顶，其余各指按住近肩峰处以作支点，使肱骨头纳入肩关节盂内而复位。如骨折端仍有侧方移位或成角移位，助手用手按住固定整复好的肩关节，术者用捺正手法矫正之。

二法：先整复脱位，再整复骨折。患者平卧，患肢轻度外展位，用一宽布带绕过患者腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，在两布带间用一木块支撑，助手用两手握持患肢腕部，不要用力拔伸，术者用两手拇指自腋窝将肱骨头向外上推顶，其余各指按住肩部以作支点，使肱骨头纳入肩关节盂，如在腋下己摸不到脱位的肱骨头，则脱位已整复成功。然后，术者用双手固定整复好的肩关节，助手外展拔伸牵引，术者再按内收型骨折复位法整复骨折。

（二）外固定

1.三角巾悬吊：适用于无移位骨折或不全骨折。

2.超肩关节夹板固定：适用于复位后相对稳定骨折。

固定时用夹板四块，长夹板三块，下达肘部，上端超过肩部，长夹板可在上端钻小孔系以布带结，短夹板一块，由腋窝下达肱骨内上髁以上，夹板的一端用棉花包裹，呈蘑菇头状，做成蘑菇头状大小垫夹板。固定时，在助手维持牵引下，术者捏住骨折部保持复位后位置，并将棉垫3—4今放于骨折部的周围，三块长夹板分别放在上臂前、后、外侧，短夹板放在内侧。若内收型骨折，内侧夹板大头垫应放在肱骨内上髁；若外展型骨折，大头垫应顶住腋窝部；有向前成角畸形者，在前侧夹板下相当于成角突出位置一平垫；内收型骨折者，在外侧夹板下相当于成角突出处置一平垫；外展型骨折者，则在外侧夹板下相当于肱骨大结节处放一平垫。肱骨近端骨折合并肩关节脱位者的夹板和固定垫安放位置，与内收型骨折相同。先用三条横带在骨折部下方将夹板捆紧，然后用长布条穿过三块超关节夹板顶端的布带环，作环状结扎，再用长布带绕至对侧腋下，用棉垫垫好后打结，以免压迫腋下皮肤。

夹板固定后，应注意观察患肢血运和手指活动情况，及时调整夹板的松紧度。睡眠时要仰卧，在肘后部垫一枕头，维持患肩于外展位，外展型骨折应维持患肩于内收位，以免骨折发生再移位。

夹板固定时间约4周-5周，当骨折临床愈合后拆除。

3.牵引：对移位明显的不稳定骨折，除夹板固定外，尚可配合上肢骨牵引悬吊牵引3周，肩关节置于前屈位，其外展或内收角度视移位情况而定，牵引重量约2kg一4kg。

4.外展支架固定：适用于复位后骨折处稳定的内收型骨折。也可以先用夹板固定，然后放置在外展支架上。

指导患者体位保持，病人卧姿时以三角垫置于患肢肘关节下，将患肩与上身保持同一平面，减小骨折再移位几率。

（三）手术治疗：

主要方法包括：经皮克氏针固定，钢板内固定、髓内钉固定、微创技术锁定钢板固定以及肱骨头置换手术。适用于骨折移位较大不能复位，或复位失败的病例。

（四）药物治疗

1.中药汤剂辨证内服

（1）骨折早期治疗（伤后1-2周）

治法：行气活血，消肿止痛。

推荐方药：桃红四物汤加减。

基础方：当归12g  川芎9g  生地12g  桃仁9g  红花12g  白芍12g  荆芥12g 防风12g

功效：活血化瘀、消肿止痛

用法：125ml 2次/日 口服。小孩和老年人适量减半。

优化解读：

骨折初期，骨断筋伤，血溢脉外，瘀血停滞。骨伤科疾病认为活血化瘀法具有不可替代的重要作用。“瘀血”既是骨伤疾病的致病因素，又是病理产物。临床根据发病的内外因素以及患者个体差异，制定出理气活血、益气活血、散寒活血等治法，辅以荆芥、防风等风药达到治血先治风，风行血自通的目的，用于临床，效果显著。

    中成药：初伤胶囊（院内制剂）。

（2）骨折中期治疗（伤后2-4周）。

治法：活血和营，接骨续筋。

推荐方药：方用活血续骨汤加减。

组方：当归12g  川芎12g  赤芍12g  白芍12g  川断15g  骨碎补15g  桃仁10g  红花10g  制乳香6g  制没药6g  甘草6g

中成药：中伤胶囊（院内制剂）。

（3）

【加入收藏】【打印此文】【关闭窗口】【返回顶部】